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文档简介

医疗报销申请书申请人基本信息申请人姓名：___________________身份证号码：___________________性别：___________________联系电话：___________________户口所在地：___________________就医基本信息就诊日期：___________________就诊地点：___________________就诊科室：___________________医疗机构名称：___________________医生姓名：___________________病情描述疾病名称：___________________病历号码：___________________疾病诊断结果：___________________费用明细治疗费用治疗费用明细：___________________治疗费用总额：___________________检验费用检验费用明细：___________________检验费用总额：___________________检查费用检查费用明细：___________________检查费用总额：___________________手术费用手术费用明细：___________________手术费用总额：___________________列支标准根据《医疗保险基金筹集、收支管理办法》规定，本次医疗报销申请应列支标准如下：门诊费用报销比例门诊费用报销比例为50%。住院费用报销比例住院费用超过个人累计支付限额后，超出部分在保险范围内的报销比例为80%。申请理由本次申请报销的费用均为就诊期间发生的合理、必要、符合医学规范的费用。请求快速审核并予以批准。申请人签字申请人签字：___

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