乳腺癌保乳治疗50年回顾

乳腺癌保乳治疗50年回顾

美国临床肿瘤学会（asco）是世界上领先的肿瘤专业学术组织。一年一度的ASCO年会汇聚了全球临床肿瘤学研究的精英,被公认为是全球最重要的肿瘤学术会议。2014年正值ASCO成立50周年。来自全球的多名肿瘤专家在ASCO50周年纪念专场演讲中,或回顾了50年来癌症相关领域进展,或畅谈了对未来肿瘤学发展方向的认识。其中乳腺癌专场中,安德森癌症中心亨特(Hunt)教授以大量临床循证医学证据为基础,对50年来影响乳腺癌外科治疗的重要临床试验进行了回顾。报告从乳腺癌原发灶、腋窝淋巴结的处理等方面对乳腺癌的手术进展及方式选择进行了精彩的解说。一、随着这一概念的推移，原发病点的“缩小”手术1.区域淋巴结活检19世纪末美国外科专家Halsted等提出了乳腺癌经典根治术(Halsted术),认为乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润,后沿淋巴道转移,最后出现血行扩散,即乳腺癌是一种局部疾病,若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除,就可能治愈。然而随着后续研究的深入,Fisher等相继提出,乳腺癌是一种全身性疾病,区域淋巴结并不是癌细胞滤过的有效屏障,血流扩散更具有重要意义。大量的临床研究发现,乳腺癌术后进行综合治疗,能有效地提高患者的生存率,降低单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halsted手术受到了“缩小”手术的挑战。美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(nationalsurgicaladjuvantbreastandbowelproject,NSABP)通过NSABPB-04试验对浸润性乳腺癌非根治性手术的预后进行了长期的随访研究2.侧淋巴结切除20世纪80年代乳腺癌外科治疗再次迎来了一次新的突破——保乳手术,其包括象限切除、区段切除、局部切除,加上腋窝淋巴结清扫。NSABPB-06试验的目的是比较肿块直径≤4cm的乳腺癌患者,施行保乳手术行或不行术后放疗与乳房单纯切除术加腋淋巴结清扫术的疗效是否相同3.阴性切缘宽度切缘阳性毋庸置疑会导致较高的同侧乳腺肿瘤复发(ipsilateralbreasttumorrecurrence,IBTR)的几率。尽管保乳治疗作为早期浸润性乳腺癌的标准手段之一已有超过20年的临床实践经验,但对阴性手术切缘宽度的界定始终没有一个统一的认识。有文献报道,保乳手术切缘距瘤缘的距离约为3cm、2cm、1cm甚至1mm。判断标准的争议,结果使近1/4的保乳患者接受了2次手术,其中更多患者仅仅是为了获得更宽的切缘,尽管其墨水标记处无癌。2014年2～3月,外科肿瘤学会(SocietyofSurgicalOncology,SSO)和美国放射肿瘤学会(AmericanSocietyforRadiationOncology,ASTRO)共同制订了《Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌保乳手术的切缘指南》二、腋淋巴结清扫，并发症最小化1.前哨淋巴结活检腋窝淋巴结清扫(axillarylymphnodedissection,ALND)一直被认为是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。然而,ALND使患者术后血管神经损伤、上肢淋巴水肿、感觉障碍等手术并发症明显升高,这将影响患者术后的生活质量。自从20世纪90年代前哨淋巴结活组织检查(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)首次应用于乳腺癌手术以来,SLNB逐渐改变了上述状况。NSABPB-32试验是一项评价临床腋淋巴结阴性患者行前哨淋巴结活检作为标准替代腋淋巴结清扫的规模最大的前瞻性临床试验。研究对临床N0期乳腺癌患者随机行SLNB+ALND,或单纯SLNB。2010年该研究公布了随访8年的研究,结果显示与SLNB+ALND比较,只进行SLNB的患者在OS、DFS或区域控制率上并无差异2.sln微转移与alnd对于临床上腋窝淋巴结阴性患者,若SLN阴性,SLND替代常规ALND已被多数专家认可。然而,在临床治疗中发现,对于临床腋窝淋巴结阴性患者,因前哨淋巴结(SLN)阳性而全部行ALND可能同样会导致某些患者治疗过度,并且使其术后并发症发生率升高。美国肿瘤外科医师学会研究组(ACOSOG)Z0011实验入组T1/2N0M0接受保留乳房手术患者891例。结果显示在接受完整的术后放疗及辅助治疗后,SLN切除术与ALND相比,两组局部控制率和生存率无显著差异,ALND并不是必须的。对于SLN切检阴性患者,SLN切除术与ALND比较,6年局部控制率和生存率无明显差异,SLN切除者死亡率更低越来越多的证据表明,最小程度侵犯淋巴结的乳腺癌患者不行ALND是不需要付出任何代价的。国际乳腺癌研究组(IBCSG)23-01临床试验评价了SLN微转移与ALND的关系随着SLN活检的逐渐开展,人们开始探讨其到底是新辅助化疗前做还是化疗后做。实际上,NCCN指南推荐在新辅助化疗前进行腋窝评估。对于这个问题,Hunt等3.新辅助化疗患者的淋巴结活检随着新辅助化疗临床应用的不断推广,SLN手术越来越多用于