医疗救助申请书医疗救助申请书_第1页
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文档简介

医疗救助申请书一、申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：家庭住址：二、申请人病情描述请简要描述您目前的病情情况，包括病史、疾病名称、病情等级、治疗情况等，最好提供医院开具的病历、化验单等证明材料。三、申请原因请简要说明您的申请医疗救助的原因，是否因为家庭贫困、生活困难等原因导致无法支付医疗费用，或是其他原因造成的经济困难。四、申请材料清单申请表个人身份证明居民户口簿或居住证明医院诊断证明书医院治疗费用清单医疗保险卡（如果有）五、承诺我保证以上所填写的信息属实无误，如有虚假，愿意承担法律责任。六、签字申请人签字：日期：月日年七、注意事项提交前请将申请材料清单中的所有材料复印留存备份。申请人应自觉接受审查，如涉嫌欺诈、虚报、隐瞒情况，救助人有权终止救助并追究其责任。救助人对救助金额、救助标准等情况有最终解释权。八、联系方式如有任何疑问或需要帮助，请通过以下方式联系：电话：地址：邮编：

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