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文档简介

南京医科大学附属逸夫医院（第三附属医院） 国家物临试机构（）表息试验方称/号：验产信息症：主要研究者（PI）PI指定人

中）中）姓名：手机：：

英）英）所专业：电邮箱：手机/：数/究：期验限： 年 月 日 —— 年 月 日中临试验

□是单位□参单位 内否 际心号 与位/称 PI姓名 完数1/4南京医科大学附属逸夫医院（第三附属医院） 国家物临试机构息序号PI姓名项目号12

试验产称 验别 适症名称 启会日期 划数/数 注申办者信息申办者名称地：项目经名：CO单称/：项目经名：数据管理单称：联系人姓名电：统计分析单称：联系人姓名电：O单称：联系人姓名电：驻本心CRC姓名/：方称/：联系人姓名电：

CA姓名/：CRO息CA姓名/：息息SMO息第三方中心实验室信息息是否安排第三方稽查： 是 否 ：2/4南京医科大学附属逸夫医院（第三附属医院） 国家物临试机构试类型

床验注临验

息□药临验□器临验

□体验他试用产品

试药称：件号号：期别□I期□I期□III期□IV期BE 价

□验器械名称：类别：□类□二类□类物类：□2007/2016： □1 □2 □3 4 □5 6生物品：1 □2验物 11□12

□3 □4 5 □6□7 □8 □9 □1013□14□15药天药分：1 2 3 4 5 6 7 8 9药是究（选）□随机分配抽样

□否机/样□盲 中验

药是 □否安剂照组组□叉对照 □平行对照 本□本本□是是否物标采集 生物学标本类型（可多选□液 液 □织标本 说：采集生物学标本的量：康者 □目标者 年范围：受试者信息

的源？是 否地：描述受试者招募程序：有受的必备资源？究否目存益？

、急面。，体：，尚备：相）否3/4南京医科大学附属逸夫医院（第三附属医院） 国家物临试机构息姓名 职务/称 研任务 GCP）研P）研究干S）究医生究士药管理员资管理员质量管理员申业栏声明：我（主要研究者）将按照P相关法律法规指南，本机构药物临床试验的制度规范与S，以及伦理相关规范和要求开展该临床试验项目。并做到严格履行主要研究者的职

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