第十篇第七章流行性脑脊髓膜炎病人的护理教学课件 -高一 《内科护理》同步教学 （北京理工大学出版社）

第七章

流行性脑脊髓膜炎病人的护理¡

【病因病理】¡

（一）病原学¡ 脑膜炎球菌属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，仅存在于人体，可从带菌者的鼻咽部及患者的血液、脑脊液和皮肤淤点中检出。脑膜炎球菌按其荚膜多糖抗原的不同，至少可分为13个血清群。流行致病菌株主要为A、B、C三群。大流行均由A群引起，B、C群为散发和小流行。下一页

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（二）流行病学¡ 1.

传染源

带菌者和患者是本病的传染源。患者在潜伏期末及急性期均有传染性，传

染期不超过发病后10天，传染源带菌者具有更重要的意义。¡

2.

传播途径 病原菌主要通过空气、飞沫，经呼吸道传播。密切接触对2岁以下婴儿发

病有意义。第七章

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3.

人群易感性 人群普遍易感，6个月以内的婴儿因从母体获得被动免疫很少发病，成人多因隐性感染获得免疫而少发病，6个月至5岁儿童发病率最高。感染后可获得持久免疫力，各群之间有交叉免疫，但不持久。¡

4.

流行特征 本病有明显季节性，一般发生在11月至次年5月，3~4月份为高峰期。本病有周期性流行特点，平均每3~5年有一次小流行，每7~10年有一次大流行。第七章

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（三）发病机制与病理¡

脑膜炎球菌进入鼻咽部，如人体免疫力强，则细菌被杀灭；如免疫力较弱，细菌在鼻咽部繁殖而无症状或仅有轻微的上呼吸道感染症状，多因获得免疫力而自愈。¡

败血症期，脑膜炎球菌大量繁殖并释放内毒素，侵袭小血管和毛细血管的内皮细胞，引起局部出血、坏死、细胞浸润和栓塞，皮肤出现淤点或淤斑，内脏有不同程度的出血。大量内毒素可引起全身小血管痉挛，导致严重的微循环障碍，引起感染性休克和酸中毒，甚至导致DIC和多器官功能衰竭，成为暴发型临床表现。第七章

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脑膜炎期，由于脑膜和脊髓膜血管内皮细胞坏死、出血和通透性增加，引起化脓性脑膜炎、颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。¡

败血症期主要病理改变为血管内皮损害，血管壁炎症、坏死，管腔内有血栓形成，血管周围出血。黏膜、心、肺、胃肠和肾上腺均可有广泛出血，心肌炎和肺水肿常见。第七章

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脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜，其血管充血、出血，引起颅内高压；大量纤维蛋白和中性粒细胞渗出，使脑脊液混浊。病变累及颅

底时，可引起颅神经损害。暴发型脑膜炎脑组织病变严重，有明显充血、水肿，颅内压显著升高，常导致脑疝。少数慢性患者可因脑室孔阻塞而

引起脑积水。第七章

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【临床表现】¡

（一）普通型¡

占全部患者的90％以上。¡

1.

前驱期 大多数无症状，部分患者有低热、咽痛、咳嗽、鼻炎等上呼吸道感染症

状。持续1~2天。¡

2.

败血症期 患者突然寒战、高热，伴头痛、全身不适等，体温39℃~40℃。此期重要体征是，70％以上患者有皮肤黏膜淤点或淤斑，大小1~2mm至2cm，严重者淤斑迅速扩

大，其中心皮肤呈紫黑色坏死

或大疱。少数有脾肿大。多于1~2天内进入脑膜炎期。第七章

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3.

脑膜炎期 此期患者除高热及淤点、淤斑继续存在外，主要表现为中枢神经系统症状，如剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压升高、脑膜刺激征阳性，严重者可出谵妄、昏迷和惊厥。多于2~5天内进入恢复期。¡

4.

恢复期 治疗后体温逐渐恢复正常，皮肤淤点、淤斑消失，坏死部位结痂，神经系统检查正常，一般在1~3周内痊愈。第七章

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（二）暴发型¡

多见于儿童，起病急，病情凶险，若抢救不及时可在24小时内死亡。¡ 1.

休克型

突发高热、头痛、呕吐，中毒症状严重，精神极度萎靡，

有不同程度意识

障碍。全身皮肤广泛出现淤点、淤斑，并迅速融合成大片，伴中心皮肤坏死。循环衰竭是本型主要临床特点，表现为面色苍白、紫绀、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降甚至不能测出、少尿或无尿。易

并发DIC。脑膜刺激征大多阴性。第七章

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2.

脑膜脑炎型 患者除有高热、淤斑外，主要表现为脑实质损害，迅速

进入昏迷状

态，惊厥频繁，锥体束征阳性。眼底视乳头水肿，血压持续

升高。部分可发生脑疝，使昏迷加深，瞳孔缩小或散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪。延髓受压可迅速出现呼吸衰竭

而死亡。¡

3.

混合型 兼有上述两型的临床表现，是最严重的类型，病死率高。¡

（三）轻型¡

可见于流脑流行后期，多为成年患者。有低热和轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状。皮肤黏膜出现淤点，脑膜刺激征可阳性。脑脊液多无明显变化。咽部培养可检出脑膜炎球菌。第七章

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【实验室及其他检查】¡

（一）血象¡

白细胞总数多在20×109/L以上，中性粒细胞占80％以上。并发DIC时，血小板减少。¡

（二）脑脊液检查¡

是诊断的重要依据。脑脊液外观混浊，白细胞数可达1.0×109/L以上，以中性粒细胞为主。蛋白质显著增高。糖及氯化物明显减少。发病初1~2天或休克型脑脊液可无明显改变，前者应于12~24小时后复查脑脊液，以免漏诊。颅压明显升高的应先给予20%甘露醇降低颅压后进行腰穿，以免诱发脑疝。第七章

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（三）细菌学检查¡

1.

涂片 刺破皮肤淤点，挤出少量组织液涂片染色，或取脑脊液离心后沉淀物涂片镜

检。阳性率为60％~80％。¡

2.

细菌培养 应在使用抗菌药物前，取血或脑脊液培养，宜多次进行。对轻型患者诊

断有帮助。第七章

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（四）免疫学检查¡

多用于已用抗菌药物治疗、细菌学检查阴性者。脑脊液或血液中细菌抗原检测有利于早期诊断，包括对流免疫电泳法、乳胶凝集试验、ELISA法及免疫荧光法等。对轻型或恢复期患者可检测脑膜炎球菌特异抗体，包括ELISA法、固相放射免疫测定法等。第七章

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【治疗要点】¡

（一）普通型¡

1.

一般治疗 确诊后，应立即隔离治疗。密切观察病情变化，加强护理，预防并发

症，注意补充液体和电解质。¡

2.抗菌治疗¡ （1）青霉素：脑膜炎球菌对青霉素高度敏感，未出现明显耐药。虽存在血脑屏障，但加大药物剂量能在脑脊液中达到有效浓度，疗效良好。为本病首选的高效、低毒、价廉药物。成人每天20万U/kg，儿童每天20万~40万U/kg，分次静脉滴注，疗程5~7日。第七章

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（2）氯霉素：有良好的杀菌作用且易于透过血脑屏障。儿童每日50mg/kg，成人每日2~3g，分次静脉滴注。症状好转后可改肌肉注射或口服。疗程5~7天。但应密切注意该药对骨髓的抑制作用。一般不作为首选。¡（3）头孢菌素类：易透过血脑屏障，对脑膜炎球菌抗菌活性强，毒副作用小。适用于对青霉素和氯霉素有禁忌者。如头孢曲松钠成人每天2g，儿童每天100mg/kg，每天1次静脉滴注。¡（4）磺胺类：磺胺嘧啶易透过血脑屏障，适用于对其敏感的A群菌株。因耐药菌株增加，已少用。¡3.对症治疗高热时可用物理降温及退热药物。颅内压升高，可用20％甘露醇脱水降压。第七章

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（二）暴发型¡

1.休克型¡

（1）抗菌治疗：以青霉素为主，每天剂量20万~40万U/kg，用法同前。¡ （2）抗休克治疗：积极补足血容量及纠正酸中毒，如休克仍无明显好转，可给予血管活性药物：首先针对感染性休克选用血管扩张药物山茛菪碱（654-2）；若血压仍不能回升，再应用酚妥拉明、多巴胺等升压药。肾上腺皮质激素的短期大剂量应用有利于纠正休克，地塞米松每次

10mg，每天3~4次，一般不超过3天。第七章

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（3）抗DIC治疗：如皮肤淤点、淤斑不断增加，且血小板明显减少，或休克经综合治疗不见好转，均应考虑DIC存在。应及早给予肝素治疗，首剂1mg/kg静脉滴注。以后每4~6小时可重复1次，多数患者应用1~2

次后即可见效停用。高凝状态纠正后，应输入新鲜血或血浆，应用维生素K，以补充被消耗的凝血因子。¡

（4）保护重要脏器功能：必要时使用西地兰、利尿剂、甘露醇等治疗心力衰竭、肾衰竭及脑水肿。第七章

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2.脑膜脑炎型¡

（1）抗菌治疗：同休克型。¡

（2）脱水治疗：早期发现颅内压增高，及时脱水治疗，可用20％甘露醇1~2g/kg，静脉快速滴入，每4~6小时1次。可与呋塞米合用。¡

（3）肾上腺皮质激素：除有抗休克作用外，可减轻脑水肿、降低颅内压。地塞米松每天10~20mg静滴。第七章

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（4）呼吸衰竭的处理：在脱水治疗的同时，予以吸氧、吸痰，可用山梗菜碱、尼可刹米等呼吸中枢兴奋剂，疗程不宜超过3天。呼吸停止应行气管插管或气管切开，进行间歇正压呼吸。¡ （5）有高热和频繁惊厥者，头部冰袋降温，必要时可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各1~2mg/kg，静脉或肌肉注射，4~6小时后可重复1次，共3~4次。第七章

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【常见护理诊断】¡

1.

体温过高 与脑膜炎双球菌感染导致败血症有关。¡

2.

组织灌注无效 与内毒素导致微循环障碍有关。¡

3.

潜在并发症 惊厥、脑疝、呼吸衰竭。¡

4.

有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关。¡

5.

有受伤的危险 与意识障碍、惊厥有关。¡

6.

恐惧 与不了解情况，病情严重有关。第七章

流行性脑脊髓膜炎病人的护理上一页下一页返回¡【护理措施】¡1.病情观察严密监测生命体征、意识状态；瞳孔是否等大等圆，对光反应是否存在；有无抽搐、惊厥先兆；记录24小时出入量。一旦发现颅内高压、脑疝的症状体征，如意识障碍、烦躁不安、剧烈头痛、喷射状呕吐、血压升高等及时通知医生。注意全身皮肤有无淤点、淤斑，其部位、大小、进展或好转情况。¡ 2.

休息和体位

病人应绝对卧床休息，治疗护理操作要集中进行，尽量减少搬动病人，避免惊厥的发生。呕吐时，病人头偏向一侧。颅内高压的病人需抬高头部，腰椎穿刺

后协助病人去枕平卧。第七章

流行性脑脊髓膜炎病人的护理上一页下一页返回¡ 3.

呼吸衰竭的护理

及时吸痰，保持呼吸道通畅；给予吸氧；准备好各种抢救物品和药品，如吸痰器、气管插管或气管切开包、呼吸兴奋剂等，作好抢救的准备。出现呼吸衰

竭时，遵医嘱使用洛贝林等呼吸兴奋剂。若病人呼吸停止，应配合医生行气管切开、气管

插管，施行机械通气。忌压胸做人工呼吸。¡4.安全护理意识障碍者，使其头偏向一侧，避免呕吐物误入气道，造成吸入性肺炎。昏迷病人应注意有无尿潴留，及时给予排尿，以防病人躁动引起颅内压增高。对于烦躁不安者，应加床栏或四肢加以约束，防止病人坠床，必要时遵医嘱给予镇静剂。第七章

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5.皮肤护理¡

（1）重点保护出现淤点、淤斑的部位，病变局部不宜穿刺。¡

（2）水疱发生溃破时，可用无菌生理盐水清洗，涂以抗生素软膏保护，以防止继发感染。¡

（3）淤点、淤斑在吸收过程中常有刺痒感，应修剪并包裹病人指甲，避免抓破皮肤。¡ （4）昏迷病人应定