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急性胸痛的鉴别诊断一例辽宁医学院附属第一医院张川海病例简介

59岁女患，因“反复活动后胸痛、胸闷1个月，加重伴晕厥10小时”入院。患者1个月前在活动时出现胸骨后疼痛、胸闷，休息5分钟后可缓解。之后上述症状反复发作，多与活动有关，未诊治。10小时前患者在活动时胸痛再发，程度较前加重，伴有胸闷气短，伴晕厥，时间约3分钟。入我院。

入院查体P：114次/分，R：22次/分

BP：92/58

mmHg。神清，颈静脉充盈正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率114次/分，律齐，心音正常，无杂音及额外心音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。急诊肌钙蛋白I:0.29ng/ml。病房复查肌钙蛋白I：0.86ng/ml（正常值<0.013ng/ml）D-二聚体：2.885mg/L；BNP:715.90pg/ml；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.373pCO231.9mmHgSO296.4%pO280.4mmHgP(A-a)0231.4mmHg

辅助检查急诊心电图:窦性心动过速、电轴右偏、顺钟向转位、S1q3T3。入院心电图:窦性心动过速、S1q3T3、V1-V3导联T波倒置。问题一：

结合以上资料，大家诊断考虑什么病？我们的诊疗思路：1.患者有典型的劳累后胸痛病史、肌钙蛋白和BNP明显升高，心电图V1-V3导联T波有动态演变（从直立变成倒置），是急性前间壁心肌梗死吗？2.患者有晕厥病史，且气短明显，此外，心电图提示窦性心动过速、电轴右偏、S1q3T3，D-二聚体升高，是急性肺栓塞吗？我们对该患者进行了肺栓塞临床可能性评估，目前最常用的评估工具是Wells评分和Geneva评分，结果如下：Wells评分及Geneva评分结果表明：该患者肺栓塞可能性低

综合上述分析，考虑急性心肌梗死可能性更大，于是决定先行冠脉造影检查，然后根据造影结果决定下一步治疗。造影结果：LAD近中段重度肌桥，受压约90%；LCX及RCA正常问题二：

这种程度的冠脉病变，会造成晕厥吗？术后我们再次复查心电图，如下：V1-V3导联T波倒置加深加宽，更符合急性肺栓塞的心电图演变。

因此，必须明确有无急性肺栓塞。那么，肺栓塞的临床表现有哪些？该患者满足了哪些？一、症状1、呼吸困难及气促：以活动后明显；√2、胸痛：包括胸膜炎样胸痛及心绞痛样疼痛。√3、晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状。√4、咯血：多发生于肺梗死后24h之内，常为小量咯血。5、烦躁不安、惊恐甚至濒死感：可能与胸痛或低氧血症有关。6、咳嗽、心悸。√二、体征：1、呼吸急促，>20次/分即有诊断意义。√

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