院外急救病人的初步检查病情判断和现场急救

《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（一）

院前急救（个人还是觉得“院外急救”这个词语更好，因此发帖的题目为“院外急救”）是卫生事业的重要组成部分，从时间与空间划分，是急救医学的首要环节，其工作的好坏直接影响着整个急救的全过程。美国Esposito教授指出，一系列关于损伤程度、救治及时性和合理性的研究表明，致死性伤员中，约有35%本来是可以避免死亡的，关键因素是院前阶段能否获得快速、高效和优质的救治。院前急救反映了人民享有医疗急救服务的水平和一个国家现代文明的程度、经济发展的水平及国家综合国力的强弱[赵永春.21世纪中国院前急救的展望.中国医院,2003:7(11):11~13.]。

本人曾兼职参与过院前急救2年，应该有这样的意识：首先，院前急救以现场、途中急救与安全转运为主，虽然具有比较特殊的专业要求，但所需的专业知识与技能，与院内相比，医疗成分相对较低。应该是每个医疗人员必须掌握的；其次，因为这些急救技能相对简单，有医疗基础的人员可以通过短期培训完全掌握。因此，个人推崇凡是有医疗背景的人（可设置准入条件），均应该参与院前急救（从医必须有过这个经历），而院前急救一线的工作性质，不适合作为终生职业。

《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（二）

院前急救是急救的第一步，也是最重要、最能体现“急”与“救”的阶段。院前急救的英文是Firstaid，中文意思就是第一救援者，也有人翻译为第一发现者。对于你我（医疗工作者），甚至普通老百姓来讲，很有可能成为第一发现/救援者，因此，也有必要了解院前急救的概念和一些基本处置原则。院前急救中创伤急救病人很多，大多显得很急（或病人主观感觉）。这些病人的院前伤情判断和现场急救很重要，本帖专门探讨。

首先抛砖引玉，对颅脑损伤的院前急救进行经验交流，分初步检查、病情判断和现场急救三个部分，并给出实例。然后希望站友以同样的方式，进行胸部损伤、腹部损伤、四肢损伤进行分析。

《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（三）

颅脑损伤在平时和战时都很常见，是外伤的主要死亡原因之一。由于伤及中枢神经系统，伤情重、病情变化快，死亡率和致残率均高。院前急救是否正确合理，将直接影响病人预后。如何及早发现伤员病情变化，是提高治愈率、降低死亡率的关键。院前急救受检查治疗条件的限制，进行快速准确的伤情判断、及时合理的现场急救尤其重要。现将院前急救的关键程序分述如下：

1、初步检查：

1.1头部伤情：检查有无头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤、耳鼻漏、脑组织溢出、颅骨骨折等，注意五官损伤。

1.2生命指征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息等情况。（2）循环功能：有无脉搏细速、过缓或不齐、低血压、休克等征象。

1.3合并损伤：如合并胸腹部及肢体的损伤，分清那些是致命损伤。

实例一：男性，30岁，晚间救护车院外现场接诊病人，车祸头部外伤，处于昏迷状态。初步检查还发现左手小指缺如（断面完整），经过寻找，3米外找到。入院经急诊行标准大骨瓣开颅去骨瓣减压术治疗，同时小指吻合成功，病人术后恢复良好。经验：处理主要矛盾的同时，也要注意细节，检查不能遗漏。比如本例，避免了病人左手小指功能的丧失。

《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（四）

2、伤情判断：

除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要采用格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS），即将睁眼、语言、运动三项评分相加，13-15分为轻型颅脑损伤，9-12分为中型颅脑损伤，6-8分为重型颅脑损伤，3-5分则为特重型颅脑损伤，提示伤情极为严重，患者临近死亡（格拉斯哥昏迷评分法详见下表）。需要注意的是，GCS评分在老年轻型颅脑损伤（mildheadinjury，MHI）患者的伤情程度判断上存在着局限性。因为老年人常有不同程度的脑萎缩，蛛网膜下腔容积相对扩大，颅内代偿容积也随之增大[张蓬川张璟王森.老年轻型颅脑损伤危险因素的Logistic回归分析.中国急救医学,2008:28(3):444.]，因此GCS评分可能较高。

有人应用改良创伤计分（RevisedTraumaScore，RTS）[COPESWS．Personalcommunicationinthemajortraumaoutcomestudytoparticipatingtraumacenters，1986．]，它有三个生理参数：GCS评分分值、收缩压和呼吸频率，这些参数易于观察。RTS评分法在评估单纯颅脑外伤中，对损伤的严重程度的判断比GCS评分法更准确[胡宁利江学成.4种创伤评分法在颅脑外伤中的评估价值.中国危重病急救医学,2003:15(4):238.]。对颅脑损伤病人院外急救的伤情判定，可以尝试此法。颅脑损伤的病情除原发伤轻重可用意识障碍的程度深浅判断外，还应注意观察动态意识变化，它常提示继发性病理改变情况。《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（五）

2.1头痛、呕吐程度：大多数病人均有不同程度的头痛、头晕。如果逐渐加重甚至“炸裂样疼痛”，同时伴有频繁呕吐，特别是改变体位时发生喷射性呕吐，很可能为颅内血肿；如果中颅凹骨折，可因内耳受影响而发生头痛、呕吐。有些病人呕吐是因口鼻出血吞入胃内，刺激胃粘膜而发生呕吐，需与之鉴别。

2.2神志表现：一般意识障碍越深，损伤程度越重。昏迷如有中间清醒期，提示硬膜外血肿；如果受伤时无昏迷，以后出现神志变化，意识障碍逐渐加重，应考虑有脑挫伤或颅内血肿。此外还需与外伤性癔病相鉴别，可用浓氨水刺激鼻腔唤醒此类病人来鉴别。

2.3瞳孔变化：观察瞳孔变化非常重要。一侧瞳孔散大，伴神志变化，通常提示瞳孔散大侧有颅内血肿引起脑疝；双侧瞳孔极度缩小或时大时小，瞳孔形状也不圆，应考虑原发脑干损伤；瞳孔不等大，眼眶有外伤，而神志完全清楚，可能有动眼神经麻痹。

2.4肢体活动及病理反射：病人有偏瘫或癫痫发生提示可能有脑挫伤或颅内血肿；脑膜刺激征存在则提示外伤性蛛网膜下腔出血。要仔细对比检查双侧Babinski，Oppenheim，Hoffmann等病理征，发现一侧可疑阳性，也要予以高度重视。

2.5儿童及老年人的特殊性：未闭卤门的小儿可扪及卤门了解压力；对精神状态萎靡者要注意颅内血肿的可能；要注意婴幼儿颅脑损伤症状相对较重；老年人颅内压代偿能力大，症状相对较轻，另外要注意是否存在高血压等合并症，经常有高血压脑出血昏迷摔倒造成颅脑损伤。还要高度重视Cushing氏三联征的发生，即：呼吸减慢，脉搏徐缓有力，血压显著升高。

实例二：男性，34岁，急救车达到现场后，病人生命体征平稳，神志清楚、言语流利、正常步态，未发现头部明显外伤痕迹，病人因经济条件拒绝到医院检查。追问病史，病人有明确逆行性健忘（此时清醒考虑为昏迷的中间清醒期）。动员病人到医院检查，CT检查发现颅骨骨折、硬膜外血肿，后经手术治疗，痊愈。经验：院外处理病人要详细询问病史重点，限于院外条件，尽量争取病人来院进行详细检查。

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3、现场急救：

在院外急救过程中，对有呼吸、循环障碍的患者要及早行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，输液扩容，稳定血压，避免早期低血压、低血氧与高碳酸血症而造成的脑损伤。早期低血压、缺血和缺氧会使病死率显著增高[谭翱.重型颅脑损伤的治疗进展.中国危重病急救医学,2006:18(5):317]。及时有效的院外急救能为重型颅脑损伤病人的抢救赢得时间，可以明显提高生存率与生存质量，减少死亡与残疾的发生，对于改善病人预后具有重要意义。

急救人员应在快速、简洁地了解病史、初步检查、判断伤情后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，及时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。如果证实为呼吸心跳停止，应立即进行胸部按压和人工通气，条件允许时还可电除颤[胡宁利江学成.中国心肺复苏指南(初稿)续三复苏后监护与器官功能支持.中国急救复苏与灾害医学杂志,2009:4(9):644]。现场急救特别强调基本的CPR。

《院前急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（七）

3.1一般处理：怀疑有脑脊液漏的应禁止填塞耳鼻道，并保持头偏向患侧。对危重病人均应迅速建立输液通道以便随时给药抢救。对烦躁者可用镇静剂，有癫痫者可用苯妥英钠，并进行过度换气等治疗。

3.2保持呼吸道通畅：病人可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管内插管，以保持呼吸道的通畅，若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。

3.3制止活动性出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性大出血，开放性颅脑损伤可累及头皮动脉，颅骨骨折可伤及颅内静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，导致循环功能衰竭。因此制止活动性出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括：对可见的较粗动脉出血可用止血钳将血管夹闭；对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血；静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理；对已暴露脑组织的开放性创面出血，用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。

3.4维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤有无脑心综合征情况，积极应用抗心律失常药物，必要时施行电复律、除颤等。

3.5脑疝的处理：当患者出现昏迷及瞳孔不等大，则是颅脑损伤严重的表现。一侧瞳孔散大者立即应用脱水剂，最常用为20%甘露醇250ml快速静点，同时可用速尿40毫克静推后立即转送医院，同时应密切注意用药后患者意识和瞳孔的变化。应注意在未明确有脑疝之前不能应用脱水剂，以免加重出血。双侧瞳孔散大固定者，可能无生还希望。

3.6其他措施：院外急救，如果有条件的也可以同时应用抗生素、大剂量糖皮质激素；降温或低温冬眠疗法，同时吸氧等。如为严重开放伤，可将开放伤变为闭合伤后转运。《院外急救病人的初步检查、病情判断和现场急救》（七）

实例三：老年男性，73岁，院外转运，距离医院较远（路程要1个半小时）。上车后15分钟突发喘憋，呼吸困难，很快出现剧烈咳嗽，咳泡沫样痰。查体发现：口唇紫绀，呼吸36次/分、心率128次/分，血压160/85mmHg；听诊两肺湿罗音。即考虑神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)，院外有效的急救措施包括：快速静滴20%甘露醇、速尿；保持气道通畅，给予高流量吸氧；及时应用糖皮质激素。经过这样的处理，顺利转运到医院，避免了院外死亡。经验：正确的判断病情和正确有效的处理，至关重要。

总之，第一时间迅速到达现场进行初步检查；熟悉颅脑外伤和颅内高压症的早期表现，及时准确地判断伤情，熟练掌握颅脑损伤和复合伤的基本处理方法[苗锋刘希尧杨晓黎等.重型颅脑损伤患者的早期诊断与救治.中国全科医学,2005:8(14):1170]，进行快速合理的现场急救，是提高病人生存率的关键措施，为后续治疗创造条件，对提高治疗效果都具有十分重要的意义。在进行上述检查治疗措施的同时，迅速脱离现场，转送到就近医院急诊科或者神经外科进一步治疗，圆满完成一个颅脑损伤病人救治全过程救人更要自保

九江学院附属医院黎光焱医师救人意外摔伤，昏迷不醒，生命垂危。有人说：“多么年轻的一个同志啊，救人首先要保证自己的安全，否则不能施救。”那么，院前急救工作程序到底如何呢，如何自保？

在现场抢救阶段，第一个内容病情的评估，其中包括现场观察保证安全。当院前急救医师面对意外事故时，首先应观察现场环境，有无危险存在，同时寻找病人受伤害的线索。如现场仍有危险，切不可盲目行事，应先除去危及在场人员生命或影响救治的因素，再进行救治，确保伤者和救援人员的安全。

必要时，可以请求支援：在进行急救期间，如遇困难，急救医师应立即向急救中心调度和领导汇报，请求支援，同时，尽量利用旁观者协助以