加拿大卒中后情绪管理指南解读-2.28石家庄

卒中后情绪、认知和疲乏实践指南(2015更新版)——情绪管理

2008加拿大卒中医疗最佳实践建议1

为规范卒中管理，加拿大首次推出

“卒中后情绪，认知和疲乏”指南加拿大心脏与卒中基金会(HSFC)卒中指南的演变

2014加拿大卒中最佳实践建议：卒中二级预防指南2

2015加拿大卒中最佳实践建议：卒中后情绪，认知和疲乏实践指南4

2015加拿大卒中最佳实践建议：超急性期卒中护理指南32015“卒中后情绪，认知和疲乏实践指南”首次发布：

新的研究证据、权威治疗推荐！

指南撰写基于新的文献检索综合跨学科专家建议达成共识•卒中后情绪、认知和疲乏工作组综合跨

学科专业人员建议（卒中神经科学家、

精神病学家、临床药理学家、神经心理

学家、职业理疗师、语音语言病理学家、

家庭医生、护士、卒中幸存者和教育专

家）达成共识•进行系统文献检索，确定卒中后情绪、认知和疲乏领域的研究证据2015版指南关于“卒中后情绪管理”PSD概述PSD筛查和评估PSD治疗其他情绪异常——焦虑和淡漠PSD持续监测、疾病教育和支持PSD概述流行病学2015指南新观点PSD是常见的卒中后遗症所有卒中患者都有很高的PSD风险

（A级证据）PSD可能在卒中后恢复期的任何时间发生

（A级证据）PSD是常见的卒中后遗症

卒中后

第一年30%-60%的卒中患者发生PSD1~3

30~60%大约有1/3的卒中患者

出现过抑郁症状1

*

1/3*发生在卒中急性期、亚急性期或长期随访过程中某一事件之后

（一项对51个前瞻性和观察性研究的系统回顾）

2015指南关于PSD的新观点——抗抑郁药治疗卒中后抑郁具有RCT证据支持

随机对照试验显示，抗抑郁药物

预防性

治疗卒中患者，可明显减轻抑郁相关突发事件、降低死亡率。（A级证据）

虽然有高质量研究，但是专家工作组

不推荐

所有的卒中幸存患者

预防性使用抗抑郁药；因为对于患抑郁风险不高的患者，药物治疗

的获益不一定超过风险。（B级证据）

严密观察卒中患者、特别是患抑郁风险高的患者情绪，发现问题后应进行

个体化治疗。（C级证据）PSD筛查与评估筛查时机筛查和评估

原则筛查和评估

工具PSD发病率教高，而且，对卒中后抑郁症状的治疗具有充分的循证依据。因此有必要对所有卒中患者均应进行抑郁症状的筛查。

（B级证据）

卒中后患者护理地点变动时均应进行筛查（如：从急性住院部调到康复部，和/或回到社区前）Eskes

GA.,et

al.

Int

J

Stroke.2015

Jun

29

PSD筛查时机

对于具有抑郁高风险的卒中患者，在卒中急性期出院前就应进行筛

查在卒中后各个阶段均应进行筛查，

特别是看护人员变动时（如果尚不确定筛查抑郁的最佳时机，应反复筛查）（C级证据）患者回到社区后，进行卒中预防的临床评估和定期随访筛查

（C级证据）

PSD相关筛查和评估原则使用经过信效度检验的工具对PSD患者进行筛查

（B级证据）卒中患者的评估应包括评价抑郁症的风险因素*，特别是抑郁症病史（C级证据）*常见的PSD风险因素包括：卒中病情严重、肢体功能缺损、认知功能障碍、抑郁症病史、言语交流障碍和社会隔离等。其中，肢体功能缺损-日常生活需协助及既往PSD病史是最重要的2个PSD发生危险因素。

PSD筛查和评估工具

推荐一线工具

患者健康问卷

(Patient

Health

Questionnaire

-9,

PHQ-9)

老年抑郁量表(Geriatric

Depression

Scale，

GDS)

额外参考工具

贝克抑郁问卷(Beck

Depression

Inventory，

BDI-II)

流行病学研究中心

抑郁量表

(Center

for

Epidemiological

Studies

Depression

Scale,CES-D)

失语症参考工具

卒中失语症抑郁问卷

(Stroke

Aphasic

DepressionQuestionnaire-10

,SADQ-10)

失语症抑郁量表

(Aphasia

Depression

Rating

Scale

,ADRS)

医院焦虑和抑郁量表

(Hospital

Anxiety

andDepression

Scale

，ADS)

PSD治疗药物治疗非药物管理

PSD药物治疗（1/6）：

抗抑郁药治疗时机1.

卒中患者出现轻度抑郁症状或诊断轻度抑郁症，初始处理为“等待观察”（B级证据）a.

当持续的抑郁症状影响日常功能和目标康复，且病情恶化时可考虑药物治疗（B级证据）2.

经过正式评估被诊断为抑郁症的患者应尝试

抗抑郁药治疗

（A级证据）

PSD药物治疗（2/6）：

抗抑郁药的选择五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）更适合PSD患者（A级证据）

对于抗抑郁药的选择应基于抑郁症状特点

、药物潜在副作用

(尤其对儿童和老年人)、药物相互作用

和

基础疾病情况等因素进行考量

SSRI治疗PSD概述（一）—基本信息

SSRI

药物-

商品名

研究剂量范围

禁忌症不良反应

安全性舍曲林-左洛复，西酞普兰-喜普妙，艾司西酞普兰-来士普，氟西汀-百优解，氟伏沙明-兰释，帕罗西汀-赛乐特舍曲林50~100mg/天，西酞普兰20~60mg/天，艾司西酞普兰10~20mg/天，氟西汀-10~40mg/天(包括可变剂量)对SSRI或MAOI过敏者禁用•

一般报告：口干、食欲不振和体重下降、恶心、头晕、性欲减退、便秘或

腹泻、失眠或嗜睡、出汗•

其他：五羟色胺综合征，镇静，癫痫发作风险增加(0.2%发病率)，出血，

低钠血症•

脑血管病不良反应：罕见，发生率1/100~1/1000

SSRI

舍曲林

西酞普兰

氟伏沙明

帕罗西汀

氟西汀艾司西酞普兰

安全性及禁忌

无特定描述•

具有抗胆碱作用•

导致急性卒中患者产生谵妄•

可增加老年患者认知功能障碍、精神错乱、尿潴留和

跌倒风险（抗胆碱能作用和体位性低血压）•

颅内出血慎用•

与某些心脏药物相互作用，如氯吡格雷（最严重）、

尼莫地平和β-受体阻滞剂•

停药后可增加卒中后抑郁症状超过6个月

SSRI治疗PSD概述（二）—安全性相对其他四种药物，舍曲林和西酞普兰无特异的禁忌及安全性问题SSRI治疗PSD概述（三）——证据

SSRI

舍曲林西酞普兰氟伏沙明

氟西汀帕罗西汀里程碑式的研究数目

2

2

1

6

1

SSRI舍曲林治疗P