硬脑膜下血肿教学查房

硬脑膜下血肿（SDH）皖南医学院焦菲菲指导老师赵云霞入院查体病史辅助检查病情简介存在的护理问题病史汇报一、基本信息1、姓名：刘咸银2、性别:男

3、年龄:71岁4、床号：245、入院日期：2016.2.521:016、入院诊断：脑出血二、主诉头痛伴左侧肢体乏力1周余三、护理评估平车入病房，意识清醒，自行饮食，睡眠正常，二便正常，视听力正常，语言表达清楚，活动不便，皮肤完整，生活部分自理，无义齿、伤口，无吸烟饮酒史，无过敏史，既往史为胸外伤，患者情绪稳定，家属态度关心自理能力评分：40分压疮风险评估：16分疼痛评分:0分Morse跌倒坠床风险评估：5分入院查体21T:36.5℃P:85R:21BP:150/98mmHg意识清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏，左侧上下肢肌力III级，右侧上下肢肌力IV级，双侧下肢轻瘫实验（+）辅助检查头颅CT:1、右侧额颞顶部硬膜下血肿

2、大脑廉下疝

3、右侧小脑半球内结节状致密影，钙化灶可能心电图：1、窦性P波心率77次/分

2、P-P间距<0.12''3、T波改变诊断：右侧额颞顶部硬膜下血肿治疗：右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术（备骨瓣开颅）P1

自理能力缺陷(患者日常生活功能评分为40分)

2.521:25I：1、做好日常生活护理；2、协助病人翻身、拍背，每2小时一次；3、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅O:2.614:00患者术后转入ICU治疗存在的护理问题P2不能维持自主呼吸(术后)2.613:45I：1、严密监测呼吸型态的变化；2、遵医嘱给予化痰药物或雾化吸入，促进痰液的排出；3、气管插管，进行有创辅助通气呼吸O：2.615:00患者气管插管拔除，可维持自主呼吸P3有导管滑脱的可能：导管评分11分2.613:45I：1、妥善固定各管路;2、加强巡视，定时挤压，保持引流通畅；3、密切观察引流液的量、色及性状，有异常及时告知医生；4、粘贴各管路名称标识，严格交接班，预防导管滑脱的发生O：2.79:00导管评分6分P4有引流异常的可能2.613：45

I:1、术后病人，立即接引流袋于床头；2、保持引流通畅，引流管不可受压、扭曲、折叠；3、适当制动头部，翻身及护理操作时避免牵拉引流管；4、每天更换引流袋，准确记录引流量、色和形状；

5、引流袋一般放置3~4天即拔管，以免逆行感染。O:2.79：01患者引流管通畅，均予妥善固定，定时挤压P5有感染的危险2.613:45I：1、洗手；

2、严格执行无菌操作技术；

3、进行保护性隔离；

4、限制探视人数；

5、加强静脉通道及各种引流管的护理；

6、严格观察与感染相关的早期征象；

7、减少空气中的微生物。

O:2.79:02患者生命体征平稳，未发生感染

P6潜在并发症：颅内出血2.613:45I：1、监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师；

2、避免颅内压升高；

3、一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱进行处理O：2.79:05患者未发生颅内出血

P7有皮肤完整性受损的危险2.615:00I：1、协助患者定时翻身、拍背；

2、保持皮肤清洁、干燥，避免局部不良刺激；

3、增加机体营养；

4、必要时使用减压敷料或者床垫O：2.79:10压疮风险评分18分脑室引流的护理1.妥善固定：在无菌条件下接引流袋，并将其悬挂于床头，引流管口应高出脑室平面10-15厘米；适当限制病人头部的活动范围，护理操作时，应避免牵拉引流管2.控制引流速度和量：脑室引流早期要特别注意引流速度，切忌过多过快；引流量应控制在每日500毫升以内3.保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、成角、折叠，如无脑脊液流出，应查明原因，给予处理。常见原因有：颅内压过低：若将引流瓶放低，有脑脊液流出则可证实，仍将引流瓶放回原位即可。

管口吸附于脑室壁：试将引流管轻轻旋转，即可有脑脊液流出

小血