外科科主任会议

外科科主任会议医务处杨飞一、存在问题：（一）核心制度执行过程中存在的不足1、首院首诊负责制执行存在不足，尤其是急会诊，当多发伤患者来院时，急诊会诊，“不是我们的问题”，而后即离开。二院在推诿病人？2、请示汇报制度执行存在不足，当低年资医师外出会诊或接收急、危重病人时，无法确诊或处理困难时，不及时请示汇报上级医师。存在问题3、手术分级管理制度执行存在不足⑴、个别外科医师不知道手术分几级，也不知道哪些疾病需上报。⑵、请外院会诊，“先斩后奏”现象仍然存在。⑶、职称符合，技术不符合，对自己的能力过高估计。对手术事件的处理依据江苏省手术分级管理规范（2010版）

七、监督管理（五）对连续两年发生两起以上（或一年内发生两起以上）手术安全事件，虽未构成医疗事故的执业医师，医疗机构应酌情给予在原手术权限上降一级执行、取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，应劝其调整专业。处理情况应在处理结束后一周内报登记机关备案。如重新恢复手术级别，须经医疗机构和登记机关考核后认定。存在问题4、医患沟通制度执行存在不足⑴、不能及时沟通，或仍有“权威”式沟通。⑵、沟通内容存在不足，不能告知替代方案及治疗可能出现并发症，忽视患方选择权，或简单写“见手术同意书”。⑶、术后沟通未执行到位，尤其是三、四级手术患者；存在问题5、术前讨论制度执行存在不足⑴、根本未讨论，只为完成病历而写，参加手术人员没有参加讨论。⑵、讨论内容存在不足，讨论时忽略患者的其他慢性疾病，对专科会诊不作讨论，术前讨论内容不全。存在问题6、疑难危重病历讨论存在不足对术前、术后疑难危重病例预见性差，该讨论时未及时讨论，当患者出现病情一度恶化后，才想起讨论。7、六类病人仍有瞒报现象；存在问题（二）、医疗文书书写存在问题1、首次病程录中的鉴别诊断，诊疗计划应该进一步细化。2、诊断分析：写出确诊依据，不用写鉴别诊断分析，注意不要写“无需鉴别”这种绝对化的词句。存在问题3、病程记录欠缺：⑴、不能及时准确反映病情变化。⑵、不能客观反映疗效，要养成用客观数据说明病情轻重的习惯。⑶、无病情变化原因分析，预后分析，疗效不佳分析，检查异常结果的分析。⑷、记录病程前“四看”：看患者，看检查结果，看护理记录，看医嘱，围绕病情、治疗和检查三大主题记述。⑸、用药、停药或更改无原因记录，不写药物不良反应的告知、观察。⑹、用药不规范，治疗不当（用药目的不明确，滥用，异常表现或异常检查结果治疗不及时）存在问题4、上级医师查房记录不规范，或上级医师根本未查房。上级医师查房记录“四要素”：⑴、记录补充的病史和体征，无新的补充时，不必重复病史和查体。⑵、诊断、鉴别诊断的分析。⑶、诊疗意见：进一步的诊疗措施，用药理由，检查目的、理由，注意事项等。⑷、对病情、当前疗效、预后的分析。存在问题5、手术操作名称书写欠规范手术操作名称构成=（范围）部位+术式+术路+特殊器械（方法）+疾病性质存在问题⑴、解剖部位（范围）不清楚：部位是手术操作术语的核心成份“清创缝合术”——应该“××部位裂伤清创缝合术”“开颅解压+血肿清除”——应该“额颞颅骨去骨板减压+左硬膜外血肿清除术”存在问题⑵、手术名称含糊笼统：造成手术分类困难“血管成形术”：是经皮管腔气囊扩张术？血管补片修补术？⑶、术式不明确：也是手术名称的核心部位，比手术部位还重要。“胃大部分切除术”：事实上一般情况下，胃大部分切除术后有行胃空肠（毕I式）或胃十二指肠（毕II式）吻合术。⑷、滥用根治术如“胆管癌根治术”，要在切除肝外胆管的同时，进行部分肝切除术，才属于根治术。存在问题6、出院小结过于简单：应注意⑴、诊疗经过应写清楚：出院小结是展示医生和医院水平，是写给患者的，也是写给未知的同行的，不可草率。⑵、出院医嘱要写得详细明白：①继续服用的药物要具体（药名、剂量、用法、疗程）②写明注意事项