上消化道大出血的护理

上消化道大出血的护理主讲人:LQ定义上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血一般指数小时内失血量超过1000ML或循环血容量的20%。上消化道出血是由什么原因引起的？引起上消化道出血的病因很多，如表1-1所示，但在外科临床工作中以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。表1-1上消化道出血的病因（一）胃、十二指肠疾病（二食管疾病（三）血管病变（四）肝胆胰疾病（五）全身性疾病和其他胃溃疡

十二指肠溃疡

急性胃粘膜糜烂

应激性溃疡

慢性胃炎

胃癌

胃息肉

胃平滑肌肉瘤

胃平滑肌瘤

胃粘膜脱垂

手术后吻合口溃疡、套叠

胃肉芽肿病变

十二指肠憩室食管胃底静脉曲张

食管责门粘膜撕裂综合征

食管裂孔疝

食管炎

食管溃疡

食管癌

食管良性肿瘤

食管憩室主动脉瘤、脾动脉瘤

胃壁内小动脉瘤、血管瘤

胃粘膜下动静脉畸形

遗传性出血性毛细血管扩张症肝硬化伴门脉高压症

肝癌伴门脉高压症

门静脉血栓形成

门静脉阻塞综合征

胆道出血

壶腹癌

胰腺癌侵犯十二指肠

急性胰腺炎流行性出血热

钩端螺旋体病

肺原性心脏病

肺气肿合并感染

凝血机制障碍

白血病

紫癜

血友病

弥漫性血管内凝血

淋巴瘤

尿毒症

淀粉样变性

结节病在上消化道出血的病因中，溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占1／4，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5％左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。

临床表现（一）呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流人胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

临床表现（二）失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。临床表现（三）贫血和血象变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。但在肝硬化患者，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。临床表现（四）发热

上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。临床表现（五）氮质血症在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，大多不超出14．mmoI/L（40mg/d1），3～4日后降至正常。诊断要点根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：1．排除消化道以外的出血因素（1）排除来自呼吸道的出血：注意咯血与呕血的鉴别诊断。（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史。诊断要点2．判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液检查作为鉴别上、下消化道出血的手段已不常用，因为胃液无血亦不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。治疗要点上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施进行抢救：补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。出血严重程度的估计

据研究，成人每日消化道出血>5～10ral粪便隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ral可引起呕血。一次出血量不超过400ral时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ral，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计

急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此，对急性消化道大出血患者，应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于15～20ramHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90ramHg、心率大于120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。出血严重程度的估计

应该指出，呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。出血是否停止的判断

上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠呜音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。预后估计

据临床资料统计，总的来说，约80%～85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%～20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，便成为急性上消化道大量出血处理的重点。提