妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南

妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。但如果应用不得当，将危害母儿健康，对母、儿都存在潜在的风险，如增加剖宫产率、胎儿窘迫发生率等，因此，应严格掌握引产的指征、规范操作，以减少并发症的发生。本指南主要是提供妊娠晚期促宫颈成熟和引产方面、符合循证医学的建议。一、引产的主要的指征1延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）过期妊娠。2母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等。3胎膜早破，未临产者。4胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等。5死胎及胎儿严重畸形。二、引产禁忌证1绝对禁忌证：孕妇严重合并症及并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者，如（1）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产，未知子宫切口的剖宫产术，穿透子宫内膜的肌瘤剔除术，子宫破裂史等。（2）前置胎盘和前置血管。（3）明显头盆不称。（4）胎位异常，横位，初产臀位估计不能经阴道分娩者。（5）宫颈浸润癌。（6）某些生殖道感染性疾病，如疱疹感染活动期等。（7）未经治疗的获得性免疫缺陷病毒（HIV）感染者。（8）对引产药物过敏者。2相对禁忌证：（1）子宫下段剖宫产史。（2）臀位。（3）羊水过多。（4）双胎或多胎妊娠。（5）经产妇分娩次数≥5次者。三、引产前的准备1严格掌握引产的指征。2仔细核对预产期，防止人为的早产和不必要的引产。3判断胎儿成熟度：如果胎肺未成熟，如情况许可，尽可能先促胎肺成熟后再引产。4详细检查骨盆大小及形态、胎儿大小、胎位、头盆关系等，排除阴道分娩禁忌证。5在引产前应行胎心监护和超声检查，了解胎儿宫内状况。6妊娠合并内科疾病及产科并发症者，在引产前，充分估计疾病严重程度及经阴道分娩的风险，并进行相应检查，制定详细防治方案。7医护人员应熟练掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断和处理，要严密观察产程，做好详细记录，引产期间需配备有阴道助产及剖宫产的人员和设备。四、评价宫颈成熟度目前公认的评估宫成熟度常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟。评分越高，引产成功率越高。评分＜6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。五、促宫颈成熟方法（一）前列腺素制剂促宫颈成熟如果宫颈评分＜6分，则应进行促宫颈成熟。常用的促宫颈成熟药物主要是前列腺素制剂（Pmstadandins，PG）。PG促宫颈成熟的主要机制，一是通过改变宫颈细胞外基质成分，软化宫颈，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加；二是影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张，宫体平滑肌收缩，牵拉宫颈；三是促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接的形成。目前临床使用的前列腺素制剂有：（1）PGE2制剂，如阴道内栓剂（可控释地诺前列酮栓，商品名：普贝生）；（2）PGE1类制剂，如米索前列醇。上述药物均在西方国家用于促宫颈成熟。目前，可控释地诺前列酮栓已通过美国食品与药品管理局（FDA）和中国食品与药品管理局（sFDA）批准，可用于妊娠晚期引产前的促宫颈成熟。近年来，米索前列醇被广泛用于促宫颈成熟，我国与美国对其进行了大量的研究，证明合理使用是安全有效的。2003年美国FDA已将米索前列醇禁用于晚期妊娠的条文删除。1控释地诺前列酮栓：是一种可控制释放的前列腺素E2栓剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，低温保存。（1）优点：可以控制药物释放，在出现宫缩过频或过强时能方便取出。（2）应用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90。使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留2～3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧20～30min以利栓剂吸水膨胀。2h后复查，仍在原位后可活动（3）出现以下情况时应及时取出：①临产；②放置12h后；③如出现过强和过频的宫缩、过敏反应或胎心率异常时；④如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。2米索前列醇：是一种人工合成的前列腺素E1类似物，有100ug和200ug两种片剂，主要用于防治消化道溃疡，大量临床研究证实其可用于妊娠晚期促宫颈成熟。使用米索前列醇促宫颈成熟具有价格低、性质稳定易于保存、作用时间长等优点，尤其适合基层医疗机构应用。米索前列醇用于妊娠晚期促宫颈成熟虽未经FDA和sFDA认证，但美国妇产科学会（Ac0G）2003年又重申对米索前列醇在产科领域使用的规范H1，参考AcOG（2003）的规范并结合我国米索前列醇临床使用经验?，中华医学会妇产科学分会产科学组成员与相关专家经多次讨论，制定米索前列醇在妊娠晚期促宫颈成熟的应用常规如下：（1）用于妊娠晚期需要引产而宫颈不成熟的孕妇。（2）每次阴道放药剂量为25ug，放药时不要将药物压成碎片。如6h后仍无宫缩，在重复使用米索前列醇前应作阴道检查，重新评价宫颈成熟度，了解原放置的药物是否溶化、吸收，如未溶化和吸收者则不宜再放。每日总量不超过50ug，以免药物吸收过多。（3）如需加用缩宫素，应该在最后一次放置米索前列醇后4h以上，并阴道检查证实药物已经吸收。（4）使用米索前列醇者应在产房观察，监测宫缩和胎心率，一旦出现宫缩过强或过频，应立即进行阴道检查，并取出残留药物。（5）有剖宫产史者或子宫手术史者禁用。3用前列腺素制剂促宫颈成熟的注意事项：（1）孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者禁用。（2）有剖宫产史和其他子宫手术史者禁用。（3）胎膜早破者禁用前列腺素制剂。（4）主要的副作用是宫缩过频、过强，要专人观察和记录，发现宫缩过强或过频及胎心率异常者及时取出阴道内药物，必要时使用宫缩抑制剂。（5）已临产者及时取出促宫颈成熟药物。（二）其他促宫