台州-规范化疼痛管理

浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科田素明tengtongzhongxin@163.com规范化术后疼痛管理的临床实践（PracticeofGoodPostoperativePainManagenment）快速康复外科三大关键目标

充分止痛

促进肠功能恢复

早期活动目的

减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响氧耗增加交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能HR↑、血管收缩、心脏负荷和心肌耗氧量↑，心肌缺血及梗塞风险↑呼吸功能膈神经的脊髓反射性↓，肺功能↓，上腹部和胸部手术后,导致呼吸浅快、呼吸肌僵硬致通气量↓、无法咳嗽及清除呼吸道分泌物，导致肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌神经内分泌应激反应↑，引发术后高凝状态和免疫↓；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌↑，合成代谢性激素分泌↓心理情绪焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；家属手足无措睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素中华医学会麻醉学分会《2009中国成人术后疼痛处理专家共识》

术后镇痛不仅仅是镇痛是患者满意度的重要组成部分。3-5影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7.可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16可缩短住院时间，减少意外再次入院和医疗费5,9,13,14,17-26。

规范化术后疼痛管理（GPPM）目标最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。措施最好的方法

——？最好的药物

——？多模式镇痛

——？最好的团队

——？

PCA止痛效果明显优于传统止痛方式IMPCIAPCEA轻中度痛67%36%30%严重疼痛29%10%8%完全无痛4%54%71%Meta分析165项研究，20000例BLOCKBM.JAMA,2003,290:2454-2463.

弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus;个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1电子泵才能体现PCA的核心价值————滴定给药；1、2、3、4、5电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置；Bolusonly优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警；

1.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.2.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.4.Looi-LyonsLC,ChungFF,ChanVW,etal:Respiratorydepression:Anadverseoutcomeduringpatient-controlledanalgesiatherapy.JClinAnesth8:151,1996.5.ParkerRK,HoltmannB,WhitePF:EffectsofanighttimeopioidinfusionwithPCAtherapyonpatientcomfortandanalgesicrequirementsafterabdominalhysterectomy.Anesthesiology76:362,1992.6.SchugSA&TorrieJJSafetyassessmentofpostoperativepainmanagementbyanacutepainservice.Pain1999.55(3):387–91.为什么要首选电子PCA泵不同给药方式的血药浓度变化和效果Continueinfusion

负荷剂量（LoadingDose）吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug；单次剂量（bolusDose）

吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug锁定时间（LockoutTime）

取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min）背景输注（BackgroundInfusion）吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h；极限量（MaxiumLimited）1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景

1.GourlayGK,KowalskiSR,PlummerJL,etal:Fentanylbloodconcentration–analgesicresponserelationshipinthetreatmentofpostoperativepain.AnesthAnalg67:329,1988.2.RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.3.DawsonPJ,LibreriFC,JonesDJ,etal:Theefficacyofaddingacontinuousintravenousmorphineinfusiontopatient-controlledanalgesia(PCA)inabdominalsurgery.AnaesthIntensiveCare23:453,1995.PCIA泵的参数设置原则

PCIA的药物选择理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√镇痛强度强强√强√强√强√持续时间中等4-6h√0.5-1h2h4h√代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，肾功依赖小√副作用小较多较小√小√较小√罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.

2007:11

负荷剂量（LoadingDose）

10-20ml；单次剂量（bolusDose）

LoadingDose的1/4-1/2；

锁定时间（LockoutTime）

PCEA=15min，PCRA=30min背景输注（BackgroundInfusion）PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h；极限量（MaxiumLimited）

1h=4个bolus+背景输注；

RonaldD.MillerMD.Miller'sAnesthesia.The7thedition.2760-2763.

Acutepainmanagement:scientificevidence,3rdedition.2010.Available

at:.au/fpm/resources/books-and-publicationsPCEA和PCRA的参数设置原则

PCIA的药物选择理想药物吗啡芬太尼舒芬羟考酮起效/达峰(min)快5-10/15-301/4√1/4√2-3√镇痛强度强强√强√强√强√持续时间中等4-6h√0.5-1h2h4h√代谢和消除代谢产物无活性，对肝肾依赖小代谢产物有活性，对肝肾功能依赖大无活性，依赖小，蓄积严重无活性，依赖小，可蓄积活性代谢物极少，对肾功依赖小√副作用小较多较小√小√较小√罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编.病人自控镇痛.北京，1999.6.第1版，69.盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013.徐建国.疼痛药物治疗学.

2007:11

PCEA的局限由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难；一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重；高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制;循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑；PCEA可靠性不如PCIA；PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；多模式镇痛———无奈而又现实的选择阿片类药物带来的临床问题大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.

I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%

呕吐3.4%16.1%14.8%

皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数＝HIV死亡人数SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24多模式镇痛的模式图

外周神经元背角脊根神经节疼痛非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入5-HT、NE再摄取抑制剂调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用非选择性COX抑制剂选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症硬膜外阻滞或神经阻滞抗惊厥药NMDA拮抗剂心理治疗阿片类阿片类神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限；以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。

花生四烯酸COX-1(生理性的)COX-2(病理性的)胃、肠道肾脏、血管血小板

发炎部位

巨噬细胞滑膜细胞内皮细胞(--)非选择性NSAIDs前列腺素前列腺素NASIDs的药理机制COX-2特异性抑制剂XXX凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性直径0.2μmRBC直径的1/3万靶向性手术和炎症部位氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg)阿片类药物日剂量可减少30-40%凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天癌性骨转移痛肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛无法口服用药或副反应大放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向阿片类药物副反应过大无法坚持治疗爆发痛发作时15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物的副作用。胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%安全！高效！6千例，连续使用2周不会诱发心血管事件,安全有保障中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识

2015.1氟比洛芬酯注射液（凯纷）50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射；200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA；

浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014PCA泵处方Word文档.doc

PCEA泵配置和参数0.1-0.2%罗哌卡因（1-2µg/ml芬太尼或0.1-0.2µg/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min；PCIA泵配置和参数1µg/ml舒芬太尼；10µg/ml芬太尼；0.5mg/ml吗啡；首次应用阿片类药物，y＞65岁或ASA≥3级2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml；既往无阿片药物呼吸抑制、y≤65岁，开腹、开胸或其大手术