“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则

“胸痛三联征”的早期诊断与处理原则温岭市第一人民医院林文辉何为“胸痛”？胸痛：是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛的程度：与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。何为“胸痛三联征”？胸痛肺栓塞急性

心肌梗死主动脉

夹层

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史危险因素临床表现1.年龄2.吸烟3.遗传因素4.与其他疾病相关

1.年龄危险因素肺栓塞独立的危险因素，随着年龄增长，发病率逐渐增高。主动脉夹层60~70岁老年人发病率较高。急性心肌梗死多见于40岁以上的中、老年人。

2.吸烟危险因素肺栓塞继发性危险因素之一。主动脉夹层无明显相关。急性心肌梗死可使本病发病率和病死率增高2-6倍。

3.遗传因素危险因素肺栓塞由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。主动脉夹层伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病的人多发。急性心肌梗死有心梗家族史的人群发病率高。

4.与其他疾病相关危险因素肺栓塞因骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等，易导致深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）。主动脉夹层合并有梅毒、马凡氏综合征、高血压、动脉粥样硬化，有医源性损伤史等。急性心肌梗死血脂异常，特别是总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）明显增高的人群，合并有高血压、糖尿病的人群。

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史危险因素临床表现1.胸痛2.气促3.晕厥4.休克5.胃肠道症状

1.胸痛临床表现肺栓塞一侧胸痛，胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。主动脉夹层约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸背部撕裂样疼痛，可向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢。急性心肌梗死①诱因：多不明显，常发生于安静时。②部位：心前区及胸骨后或剑突下疼痛，且疼痛常放射之左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部。③性质：疼痛常为压榨样或紧缩感、烧灼感，偶伴濒死的恐惧感，程度较重，逐渐加重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

2.气促临床表现肺栓塞不明原因的呼吸困难、气促，尤以活动后明显，该症状最多见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死合并心功能不全时可见。

3.晕厥临床表现肺栓塞可为唯一或首发症状，常见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死心肌广泛坏死时可见。

4.休克临床表现肺栓塞严重时可出现血压下降甚至休克。主动脉夹层约半数或1/3患者发病后有苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现。急性心肌梗死多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%患者，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

5.胃肠道症状临床表现肺栓塞少见。主动脉夹层少见。急性心肌梗死可有频繁的恶心、呕吐，上腹胀痛，重者可发生呃逆。

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史其他体征生命体征1.血压2.脉搏3.体温4.呼吸

1.血压生命体征肺栓塞严重时可出现血压下降甚至休克。主动脉夹层某些患者可因剧痛甚至血压升高，两侧肢体血压明显不对称，如双上肢血压差值超过30mmHg等，两侧脉搏明显不对称，常高度提示本病。急性心肌梗死除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

2.脉搏生命体征肺栓塞多增快。主动脉夹层脉速、脉弱或消失。急性心肌梗死多增快。

3.体温生命体征肺栓塞多为低热。主动脉夹层多为正常。急性心肌梗死可升高，一般在38℃左右，持续约1周。

4.呼吸生命体征肺栓塞呼吸急促，浅而快。主动脉夹层疼痛剧烈时可见呼吸急促。急性心肌梗死可见呼吸急促。

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史其他体征生命体征1.循环系统体征2.呼吸系统体征3.特殊体征

1.循环系统体征其他体征肺栓塞颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。主动脉夹层主动脉瓣区舒张期杂音急性心肌梗死心尖区第一心音减弱，可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音；可出现第四心音奔马律；可有各种心律失常。

2.呼吸系统体征其他体征肺栓塞发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和细湿罗音，或异常呼吸音下降，合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征。主动脉夹层少见。急性心肌梗死并发心衰时可见发绀，肺部闻及干湿啰音。

3.特殊体征其他体征肺栓塞下肢深静脉血栓形成：表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。主动脉夹层无其他特殊体征。急性心肌梗死无其他特殊体征。

目录02体征03便捷检验、检查措施04处理原则01病史1.心电图2.心梗指标3.心超4.CTA5.D-二聚体6.血气分析

1.心电图便捷检验、检查措施肺栓塞窦速，SⅠ