危重患者病情的观察与护理课件1

危重患者的病情观察和护理曲靖市第一人民医院2012年3月16日

病情观察的意义及对护士的要求为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据;有助于诊断疾病的发展趋势和转归在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数可及时了解治疗效果和用药反应及时发现危重病人的病情变化征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力要做到五勤勤巡视勤观察勤思考勤询问勤记录什么是危重病？发病急病情危重预后难预料一、危重症患者的病情观察观察的方法：直接法和间接法1.直接法：视、触、叩、听、嗅2.间接法：随时观察，主动观察，重点观察观察的内容:与医生、家属的交流，阅读病例，借助各种仪器

1、一般情况发育与体形饮食与营养面容与表情

常见的典型面容常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。1、一般情况皮肤黏膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况呕吐物呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状

呕吐物的观察

呕吐物的观察

颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味

2.生命体征T:体温低于35℃或是高于40℃

，提示病情严重P：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化R：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现Bp：收缩压持续＜90mmHg以下，考虑休克；舒张压持续＞95mmHg,则考虑为高血压；血压时高时低

3.意识意识障碍：(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1

4.瞳孔正常的瞳孔：

2mm~4mm异常的瞳孔散大＞5mm

缩小＜2mm

单侧缩小不等大＜1mm针尖样形状及对光反射

5.尿量：正常＞30ml/h,如果＜25ml/h为少尿，＜

5ml/h为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭

6.CVP:(centralvenouspressure)中心静脉压中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况CVP测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时正常值：成人6-12cmH2O,小儿3-10cmH2O测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为CVP值，测量完毕，排空气，继续输液。注意事项：为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；机械通气的病人应脱机十秒再读数值；每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静10~15min后再行测量测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化CVP临床意义血压CVP意义处理原则↓↑有效血容量不足补充血容量↑↑外周阻力增大或循环负荷过重受用血管扩张药或利尿药正常↑容量符合过重或右心衰使用强心与利尿药↓正常有效血容量不足或心排血量减少使用强心、升压药，小量输血↓进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心利尿药，解除心包填塞8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应9、其他：药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失

大动脉搏动消失：颈动脉呼吸停止瞳孔散大皮肤苍白或发绀心尖搏动及心音消失伤口不出血二、危重病人的管道护理1.中心静脉导管的护理穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管导管使用过程中，保持系统密闭2.人工气道患者的管理（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见为口咽管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管⑴气管插管护理要点：准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；适时吸痰，保持管道通畅；经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角观察症状和体征变化，及时发现并发症⑵气管切开的护理要点：妥善固定导管，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅每天更换固定带，每4~8h进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物观察患者症状和体征变化

⑶机械通气病人湿化效果判