毛细支气管炎的诊治

毛细支气管炎的诊治

定义毛细支气管炎:简称毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于2岁以下的小儿,1岁以内占80%,6个月内最多见,男婴重症较多。临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。病因

呼吸道合胞病毒是常见的病原体，占有59—70%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。流行病学RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方则以春夏或夏秋为多。多为散发，亦可流行发病机理病变主要浸及直径为75—300um细支气管,同时常见肺泡与肺泡间壁的累及,也有人称其是一种特殊类型的肺炎。RSV侵入细支气管上皮细胞，引起上皮细胞坏死、脱落，细支气管周围淋巴细胞浸润，粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。发病机理同时该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标志----因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。临床表现

剧咳，阵发性喘憋,多在感染后2—3天出现,轻重不等.患者可引起通气功能障碍----吸气性呼吸困难,呼吸加快。 吸气延长伴吸气喘鸣,面色灰白，鼻搧,唇绀,明显吸气三凹征,心率及呼吸节律加快体温高低不一,多为低热或中等发热，高热少见.严重的病例有明显的梗阻性肺气肿,极度烦燥不安,苍白及紫绀.临床表现肺听诊时呈高清音,完全梗阻时,呼吸音明显减低可听不到或仅有吸气延长及喘鸣音,喘憋时常听不到湿啰音,缓解时可有弥散性中小湿啰音，捻发音。肺过度充气,常将肝脾推向下方。通气障碍常继发感染,气道分泌物增多,阻塞加重病情。因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。实验室检查周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高4倍以上。胸部X线呈下列不同表现双肺阻塞性肺气肿----双肺野透光度普遍增强。双肺间质浸润性病变----双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。实验室检查小叶浸润性病变----少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。肺不张----右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。肺段浸润性病变----肺段浸润表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。其他----少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。诊断依据：1、2岁以内发病，多发生于6个月以内的婴儿。2、急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现．３、发作时烦燥不安，呼吸心率增快，鼻搧，呼吸性三凹征，发绀明显，发热或不发热;双肺听诊广泛哮鸣音，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。４、进行病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。５、Ｘ线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。鉴别诊断

婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象ＰＰＤ试验阳性，及Ｘ线表现等。百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以鉴别．治疗

至今对毛支没有令人满意的特效治疗．解除呼吸道梗阻，改善通气，控制喘息，防止合并心衰，呼衰是提高毛支疗效的关健。目前仍以抗病毒，支气管扩张剂，抗炎治疗为主。一、一般疗法：１、给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次。喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。治疗２、出现紫绀,面色灰白，喘憋明显伴有呼吸困难等缺氧症状时，给予充分湿化后氧气吸入。要求在吸入４０％浓度氧的情况下，氧饱和度达到９２％以上;否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。３、液体疗法:PO或静脉滴注补充1/5张液体,有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。治疗

二、药物治疗

1、抗病毒治疗。1.1病毒唑有口服、静脉、雾化吸入三种给药方法。为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等）。现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点。雾化后呼吸道中病毒唑浓度达到高峰，约为血浆峰浓度的500--1000倍，足以抑制病毒的复制，50mg/ml原液吸入3—4次/天。1.2更昔洛韦具有广谱强效抗病毒作用，用5—10mg/kg/日，静脉滴注5—7天,CMV感染时2周。药物治疗

1.3干扰素是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫功能。被认为是哺乳动物抗病毒感染的第一道防线。干扰素与敏感细胞的表面受体相结合后即可诱导产生抗病毒蛋白，导致病毒蛋白合成受阻，限制复制，免疫调节作用是激活各种类型的细胞毒作用。干扰素有三种，即αβγ，其中以α抗病毒最强，肌注或雾化，100μ--5万μ/Kg，连用3--5天，未见不良反应。药物治疗

1.4聚细胞是高效干扰素诱导剂，可诱导干扰素产生和释放，同时能刺激单核巨噬细胞系统，增强吞噬细胞功能，增加抗体形成，对病毒感染有良好作用。方法：<6个月,用1mg。6--18个月，用2mg。2次/天雾化吸入一周。药物治疗1.5丙球是近年来广泛应用于体液免疫缺陷,重症感染及自身免疫相关性疾病的有效制剂.治疗毛支的机理是:迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒消除效应，提高氧分压.功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。抑制补体介导的免疫损伤。抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体炎症性损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。用法：200—400mg/kg，静脉滴注1—2天。药物治疗

2、平喘治疗2.1甲基强的松龙是新型肾上腺皮质激素，抗炎作用强而迅速，注射后30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用轻。机制为：减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制炎性细胞向炎症部位移动。阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用。能增加β受体数目，增强气道对β受体激动剂的敏感性。用法：1.5mg—2mg/kg/次.静脉滴注2—3次/天或3—5天,<7天。药物治疗

2.2溴化异丙托品，沙丁胺醇和博利康尼雾化溶液，普米克令舒溶液雾化吸入。溴化异丙托平——目前唯一用于吸入型抗胆碱能药物。沙丁胺醇和博利康尼均是肾上腺素能β受体激动剂。普米克令舒是50%布地奈德混悬液，属第二代肾上腺皮质激素。用法：普米克令舒1ml(布地奈德0.5g),沙丁胺醇0.25ml,溴化异丙托品0.3----0.5ml,NS加到2ml。雾化吸入2—3次/天,5—7天。药物治疗2.3肾上腺素肾上腺素对α和β肾上腺素能受体均有激动作用，α受体激活可减轻气道粘膜水肿，减少支气管分泌物。β受体激活可舒张支气管平滑肌，解除气管痉挛，抑制肥大细胞介导的炎症反应。用法：肾上腺素0.4—0.6mg/kg/次+NS氧驱动雾化或肾上腺素0.01mg/kg/次，皮下注射，q4h—q6h不等。药物治疗2.4硫酸镁镁离子能抑制肥大细胞释放介质和乙酰胆碱能的释放，激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷的生成，松驰支气管平滑肌及降低肺血管张力，减轻气道梗阻及肺血管阻力。用法：25%硫酸镁0.2ml/kg+5%GS20—30ml，静脉滴注20—30分钟,BID,用3—5天药物治疗(0-2岁儿童)间歇使用β2-激动剂首选，尽管仍存在争议白三烯受体拮抗剂病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗)雾化或吸入糖皮质激素持续哮喘的每日控制治疗a

过敏性/变应性哮喘的一线治疗方法口服糖皮质激素b急性和频繁反复发作气道阻塞A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识报告哮喘诊断:6个月内>3次可逆性支气管阻塞

药物治疗3、其他：沐舒坦（盐酸氨溴索），俗称呼吸道推土机样作用。纳络酮：为阿片受体拮抗剂。心先安：一种新型环磷酸腺苷甲胺化合物。前列腺素E：是张力血管扩张剂，直接作用