临床护理文书规范

临床护理文书规范

江凝二零一三年十一月总则护理工作是医疗工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文书不仅反映了患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。一、概念1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。2、是护士及其相关人员在临床护理工作中对患者病情、护士行为和医疗护理过程的记录。二、护理文书的种类临床护理文书种类涉及临床护理工作的各个部门和各个专科领域。其范畴包括两类：（1）反应住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、首次护理记录单、（含入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理单、医嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。（2）保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等各类护理文书。三、护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。对于护理工作而言，护理文书的书写也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。（1）反映患者病情发展和动态变化。（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。护理文书的作用（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。（4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。（5）提供医疗护理行为的法律凭证。（6）体现护理工作核心制度。（7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。四.护理文书基本书写要求使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达正确，语句通顺（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并（签日期）全名，不得刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原字迹。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写何无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。1、体温单：主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。2、体温单记录要求：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。（楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑笔书写）；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。3、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如2013-11-11）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如01-12），其余只填写日期。4、住院天数是自入院当日开始计算，直至出院。5、手术天数是自手术次日开始计算，连续书写10天，若10天内进行第二次手术，则第一次手术天数作为分母，第二次的为分子填写（如1/2、2/2、3/2……一次类推）护理文书基本书写要求40—42摄氏度间的相应栏内，用红笔中文顶格竖写入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其余均24小时制，精确到分。转入时间有转入科室填写，死亡时间应当以:死亡于x时x分的方式表述。新病人入院时体温大于40度者就会和入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格，换床的床号用括号标识。床号一栏不再写病区号，如360，只写60床。一般病人每日测量记录体温一次；新病人每日二次，连测2天。体温不正常的应增加测量次数，正常后连测2天，每日2次。若期间有波动，以最高度数为主。请假外出前后描记不相连。当患者体温不升出现符号中断时，相邻2点之间不连线，体温35度以下，在横线下用蓝笔竖写“不升”。降温处理后及时正确绘制降温后体温，并以红虚线或红实线与降温前的体温在同一纵格内相连。降温后体温下降用红虚线连接，上升的用红实线向上连接，不变的在原体温外用红圈表示。续体温在37.5℃以上每日测试3次，划在“6—14—18”体温在38℃以上每日测试4次，划在“6-10-14-18”

体温在39℃以上测试6次，划在“2-6-10-14-18-22”

呼吸上下交错记录使用心脏起搏器的病人，心率以