内分泌护理病历

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姓名：闫某某性别：男年龄：31岁职业：干部婚姻：已婚民族：汉族

主因“体检发现双肾结石1年”2010-12-01收入泌尿外科，后因甲状旁腺占位，肾上腺占位y于2010-12-13转入我科。现病史患者１年前体检行超声检查发现双肾结石，无腰痛，间断出现右下腹隐痛，弯腰时加重，无放射性疼痛，无转移痛，无头晕头疼，无恶心呕吐，无胸闷气短，无心悸，偶有周身乏力，无尿频、尿急和尿痛，无排尿困难、排尿不畅，无肉眼血尿，发现排尿过程中，排出结石4次，其中最大约黄豆粒大小，质硬，呈黄褐色，无发热、盗汗，未予诊治。2周前为明确诊治，于解放军307医院行住院治疗，检查CT示：双肾多发结石，双肾及肝脏多发囊肿，左肾上腺区占位；化验检查血肌酐

140umol/L；血钾低于正常，给予口服补钾治疗（具体药物不详）。今为进一步治疗就诊于我院，遂门诊以“双肾结石”收入院治疗。患者自发病来，睡眠、食欲、精神可，大便正常，体重无明显变化。

既往史平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，无结核病史及其密切接触史，无手术史，无外伤史，无血制品输注史，否认食物过敏史，诉对磺胺类药物过敏，预防接种史按计划进行。原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，有吸烟史，吸烟6年，10支/天。无饮酒嗜好，无冶游史，无性病史。

入院查体体温:36.5℃血压:130/90mmHg脉搏：79次/分呼吸：18次/分身高176cm，体重95公斤，BMI：２９．７腹围96cm．

入院诊断双肾多发结石，髓质海绵肾，肾功能不全，双肾囊肿，左肾上腺区占位。

12-14检查血常规：WBC6.65×109/L，HGB127.9g/L，PLT202.2×109/L尿常规：正常便常规：正常Anti-HIV、Anti-HCV、HBsAg均阴性。电解质：Na141.6mmol/L，K2.84mmol/L↓

，Cl111.4mmol/L↑，CO222.3mmol/L↓

血生化：TP53.7G/L↓，ALP204U/L↑

，Urea9.34mmol/L↑，CRE108umol/L↑，GLU6.31mmol/L↑，TG:1.14mmol/L,HDL0.93mmol/L↓，Ca2.84mmol/L↑

（2.1-2.8mmol/L），磷0.95mmol/L（0.8-1.45mmol/L）糖化血红蛋白：6.7%↑12-15检查PTH2次分别为：113.0pg/ml↑（15-88pg/ml）24h尿电解质：Na324.40mmol/day↑（130-260

mmol/day），K44.64mmol/day（25-100mmol/day），Cl288.80mmol/day↑（170-250mmol/day）24小时尿钙磷

磷24.04mmol/day（9.7-42mmol/day），Ca13.16mmol/day↑

（2.5-7.5mmol/day)12-15检查甲状腺超声示：双叶甲状腺未见明显异常。双侧颈部扁平状淋巴结显示。甲状腺CT示：甲状腺左右叶后方结节，不除外为甲状旁腺增生或腺瘤，请结合临床进一步检查。

辅助检查肾上腺ＣＴ示：１、双肾多发结石。２、双肾及肝脏多发囊肿。３、左肾上腺区占位，考虑良性腺瘤？

辅助检查:胸片、心电图：正常。KUB平片双肾结石辅助检查:肾图：左肾血流灌注正常，功能轻度减低。

右肾血流灌注及功能基本正常骨密度：骨质疏松。

辅助检查:双手正位片未见明确异常X线征象辅助检查腹部超声：双肾大小形态可，左肾两个无回声，大小分别约1.1cm、0.9cm，右肾两个无回声区，大小分别约1.1cm、0.7cm，余实质回声增强。左肾上腺低回声结构，范围约3.8×3.7cm，边界清，形态欠规则，内有液化，未见彩色血流信号结论：双肾实质回声增强，双肾多发结石，双肾囊肿，左肾上腺区实性低回声占位，内有液化辅助检查甲状旁腺断层显像：左叶甲状腺下极异常MIBI摄取灶，考虑为甲状旁腺腺瘤或增生。早期显像延迟显像12-17

患者于12-17日凌晨1点出现呕吐数次，并有腹泻数次，值班医生予胃复安等对症处理，患者当时输液结束，拒绝继续补液治疗。次日晨看患者，仍有间断恶心、呕吐、腹泻，无头痛、喷射样呕吐、腹痛，呕吐物为水样内容物，无呕血等，腹泻为黄色稀水样便急诊八项：钙

3.09mmol/L，血糖

7.01mmol/L，尿素

10.70mmol/L，肌酐

171umol/L，钾*

3.52mmol/L，钠

137.3mmol/L。

12-17日治疗原则：以补液、止吐、补钾等对症治疗为主患者现呕吐、腹泻明显，停二级护理，改为一级护理，向患者家属交代病重，患者目前大量呕吐、腹泻，不能除外血管活性肠肽瘤、胃泌素瘤等可能，患者家属表示理解，立即积极补液扩容，维持生命体征平稳，保证肾脏灌注，同时予心电监护、吸氧，并予洛赛克抑制分泌治疗，留取便常规、呕吐物潜血、急诊八项、血常规等检查，同时立即请消化科急会诊。密切关注病情变化。

12-20日今晨看患者，诉今晨再次大便一次，为稀便，患者目前生命体征平稳，今日停一级护理，改为二级护理，继续目前补液、支持治疗，同时继续西咪替丁抑酸治疗，积极完善甲状旁腺显像等检查，继续观察病情变化。12-23

根据患者病史、体格检查、辅助检查，目前考虑恶心、呕吐由高钙引起可能性大，目前继续降钙素降血钙，同时予洛赛克抑酸治疗，根据患者核医学检查结果，目前考虑甲状旁腺功能亢进症诊断明确，目前引起患者症状的主要原因为甲旁亢，请外科会诊决定手术治疗。患者泌乳素、生长激素均升高，并有血糖升高，不能除外多发性内分泌腺瘤的可能，垂体影像学检查未见明确肿瘤证据，拟完善功能血检查，但目前应用的一些药物无法停用且可能对化验检查造成影响，可考虑首先手术解决甲状旁腺功能亢进症后再进一步完善相关检查以明确。继续观察病情变化。12-24

患者未诉恶心、呕吐、腹泻等特殊不适，已经开始进流食。查体：神志清楚，BP：125/70mmHg，P：88次/分，心肺查体无阳性体征，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音4次/分。胃镜回报：反流性食管炎D级，十二指肠球部溃疡A2期，慢性浅表性胃炎。生长激素

26.00mIU/L。

根据胃镜结果，补充诊断慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡、反流性食管炎，继续目前治疗方案，联系普外科会诊，适量补液，纠正电解质紊乱，继续观察病情变化。

肾上腺占位的功能评价肾上