三大穿刺术(胸穿、腹穿、腰穿)

三大穿刺术湖南中医药大学第一附属医院—丁建辉教授胸穿、腹穿及腰穿术胸腔穿刺适应症与禁忌症适应症：诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸患者等；穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。

胸膜腔穿刺术胸腔积液图示胸腔积液X图示右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影气胸图示气胸X图示禁忌症：（1）不合作的病人

（2）未纠正的凝血疾病

（3）对麻醉药过敏

（4）病情危重（心肺功能不全等）

（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.准备（共用）

向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施问药物过敏史。（普鲁卡因需做皮试，利多卡因不用）测量血压、脉搏等生命体征，并重复体检必要时查出凝血时间，血常规，心电图等。准备（共用）

准备穿刺用品，穿刺包（胸穿包、腹穿包及腰穿包）

消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块）标本送检用试管、药品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%肾上腺素1mgX1如需注药，准备好所需药品

术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。注意事项（共用）消毒范围应以穿刺点为中心直径15cm区域。消毒顺序由内至外。接触污染部位的药液纱布不应再返擦清洁处。络合碘消毒两遍，（碘酊消毒时，待干后，用70%的酒精涂擦两遍。问碘过敏史），第二遍范围减小。注意消毒铺巾过程中的无菌观念。标本的留取第一管－常规检查第二管－生化、其他检查第三管－细胞学（病理学）第四管－不加抗凝剂，观察是否凝集立即送检胸穿方法1.嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2.穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7～9肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4～5肋间。进针部位为下一肋间的上缘。包裹性积液可结合X线或超声检查确定。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳（这时用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。

6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。7.术后2小时内由操作者或助手完成操作记录。胸腔穿刺注意事项：1.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸，不要说话。2.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。3.进针深度要做到心中有数，不要太深。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。4.操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。5.一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。如为气胸肺被压缩20%以上的须抽气者，第一次抽气量不超过800-1000ml。如为脓胸，每次尽量抽净。

6．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。7．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。8.术后应摄X线胸片。胸腔穿刺并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液＞1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(罕见,但灾难性).适应证

1）诊断性穿刺

明确腹腔内有无积脓、积血

明确腹腔积液的性质，以协助诊断2)大量腹水引起严重胸闷、气短者放液治疗以缓解症状3）腹腔内注射药4)人工气腹腹腔穿刺术禁忌证

出血体质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者血小板计数<60×109/L者，应在操作前先输血小板体质衰弱、病情危重，难以耐受大量放腹水者皮肤感染严重肠胀气妊娠因既往手术或炎症腹腔内广泛粘连者躁动、不能合作或肝性脑病先兆者包虫病巨大卵巢囊肿操作

穿刺前排尿体位：坐在靠背椅上半坐卧位平卧位侧卧位左下腹脐与髂前上棘连线的中-外1/3的相交点侧卧位时选脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处脐与耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处少量积液或有包裹分隔时，须B超引导定位下穿刺避开瘢痕（粘连；血管丰富，特别是门脉高压性腹水，可造成大出血）操作－－穿刺点的选择

操作－－穿刺穿刺：左手固定穿刺部皮肤右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁张口深吸气，针锋突破感助手用消毒血管钳固定针头并夹持胶管。拔针覆盖消毒纱布，用手压迫片刻，胶布固定。大量放液后，束多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起休克

操作－－消毒、麻醉注意事项术中应询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，并密切观察患者呼吸、脉搏及面色。上述症状明显时，应立即停止操作，并予以相应处理。放液不宜过快、过多特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000mL,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液注意事项腹水若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变动体位术后患者平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出有腹水漏出时，可局部按摩1－2分钟，用蝶形胶布或火棉胶粘连腹水量多穿刺轨道应为“Z形”（即针尖到皮下后，固定皮肤的左手稍向下移动，针头再刺入腹腔）注意事项大量放液前后应测量腹围、脉搏、血压，并检查腹部体征。用腹带。标本收集后，应立即送检。腰椎穿刺术适应症1)诊断性穿刺：CNS炎症（感染性、非感染性）；血管病（疑SAH而CT正常者）；肿瘤（脑膜癌变、转移瘤）；脊髓病变（常需加做CSF动力学）；颅压异常（高/低颅压）；空气/椎管造影。

2)治疗性穿刺：SAH行CSF置换；腰麻；鞘内注射药物禁忌症1.颅内压增高和明显视乳头水肿有脑疝先兆者2.颅后窝有占位性病变（肿瘤、脓肿等）；3.穿刺部位感染；4.高位脊髓占位或急性脊髓损伤者；5.明显出血倾向；6.病人处于休克、衰竭或濒