重症支原体肺炎的诊断及治疗进展

肺炎分类解剖分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎（该患儿为大叶性肺炎）病因分类：细菌性肺炎、非典型肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、其他病原体所致肺炎（该患儿为支原体肺炎）病程分类：急性肺炎、迁延性肺炎、慢性肺炎（该患儿为急性肺炎）病情分类：轻症肺炎、重症肺炎（该患儿为重症肺炎）重症肺炎诊断标准重症肺炎除呼吸系统症状外，可并发心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、超高热、或体温不升、中毒性脑病。(1)腺病毒肺炎或其他病毒性肺炎有继发细菌感染者；或细菌性肺炎交叉感染病毒。

(2)呼吸极端困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，X线检查示大片状阴影者。

(3)有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍及出现休克或（和)DIC任何一项者。

(4)并有脓胸、脓气胸或(和)败血症、中毒性肠麻痹者。

(5)有多器官功能衰竭者。

(1)、(2)项为基本条件，再加上(3)、(4)、(5)项中任何一项者，即为重症肺炎。

重症MPP诊断标准目前国内尚无儿童重症MPP的统一诊断标准,俞珍惜，刘秀云，江载芳等结合国内儿童重症CAP诊断标准及小儿危重病例评分指标将符合下列标准中前3条中的任意2条和(或)后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准。（俞珍惜，刘秀云，江载芳.儿童重症肺炎支原体肺炎急性期的相关因素分析.实用儿科临床杂志，2011，26（4）：246-249）在确诊MPP基础上出现:(1)明显气促或心动过速判断标准:<1岁,呼吸频率≥50次/min，心率≥150次/min;1~5岁,呼吸频率≥40次/min，心率≥140次/min;>5岁,呼吸频率≥30次/min,心率≥120次/min),伴或不伴动脉血压下降(收缩压≤9.975kPa)、三凹征及发绀等。(2)有效应用大环内酯类药物1周以上无效(持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展),或持续发热时间超过10d。(3)胸部影像学表现为大片状致密影,占据一个肺段或肺叶以上范围,可累及单叶或多叶病变。(4)出现胸腔积液、肺不张、肺坏死/肺脓肿等肺内并发症。(5)出现严重低氧血症[pa(O2)<7.98kPa]或并其他系统严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）。重症MPP预警因素发病年龄、大环内酯类药物应用开始时间、CRP、ESR及LDH5个独立相关因素值作为诊断界点。1.年龄增大(>9.46岁)患儿发生重症MPP的概率将有所减小。有报道1-12月龄婴儿中MP致死性肺炎的病死率达66.9%。2.大环内酯类药物应用开始时间当晚于临界值6.5d时,应注意发生重症MPP的可能。（一旦确诊或疑似MPP时,尽早应用大环内酯类药物必然优于延迟用药）。3.CRP>36.0mg/L4.ESR>47.6mm/1h5.LDH>250IU/LLDH存在于不同组织器官的细胞内,其活性均高于血清的千倍以上,少量细胞坏死所释放的LDH也能引起血清LDH活性明显升高,因而具有较高的灵敏度。但因为多种组织器官存在LDH,所以其总活力的升高缺乏特异性,限制了其临床应用。尽管这样,血清LDH仍可提示肺组织的损害程度,因为肺组织中存在LDH同工酶,当肺组织受损时血清LDH可明显升高。FIB和D-二聚体也可能是重症MPP的相关因素FIB主要由肝脏合成,也是一种应激性蛋白,其增高往往是非特异性的,在机体受伤或有炎症时其血浆水平可成倍提高,但当患儿合并低蛋白血症或纤溶亢进时,则可出现不增甚至下降,经统计学分析也未能成为独立相关因素,但重症组FIB和D-二聚体水平较对照组明显升高,差异均有统计学意义。可能是重症MPP的相关因素。MPP患儿D-二聚体增高的原因：1.D-二聚体是纤维蛋白降解产物的最小片段，是交联纤维蛋白的特异性降解产物，可以提示活动性纤溶的存在，是直接反应凝血酶和纤溶酶生成的理想指标。2.当MPP病情严重时，局部出现缺氧、缺血和酸中毒,，加上病原体及其毒素的直接侵犯,使血管内皮细胞发生损伤，胶原暴露，激活凝血系统，形成高凝状态，从而形成微血栓，同时机体内的纤溶、激肽和补体系统也相继被激活，在FIB转变为纤维蛋白后纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中可出现D-二聚体水平升高。因此D-二聚体水平升高可反映MPP的严重程度。发病机制陈志敏等分析认为MPP的发病机制：(陈志敏等.肺炎支原体肺炎的再认识-从发病机制到临床治疗的探讨.中国实用儿科杂志2012，27(4):253-256)1.上皮细胞吸附与直接损害。一般认为MP不侵入上皮细胞，主要依靠其顶端的特殊结构尤其是P1黏附蛋白与呼吸道上皮细胞表面的各种受体结合，牢固吸附于宿主细胞表面，逃避黏膜纤毛的清除作用及吞噬细胞的吞噬。附着能力越强、致病性越强。MP可分泌细胞毒素直接损伤宿主细胞。2006年Kannan等首次报道MP相关致病因子MPN372，其N末端含有ADP-核糖基化氨基酸序列，它的结构与百日咳毒素的S1亚单位类似，命名为社区获得性呼吸窘迫综合征（CARDS）毒素2.支原体血症Daxboeck等对29例MP感染致CAP患儿的血清进行实时PCR技术与常规PCR技术的检测研究显示，实时PCR检出15例阳性（52％），说明支原体血症客观存在。随后的一些研究发现MP可侵入肺外组织，因而推测在某些个体，MP可能直接穿过受损的上皮细胞间隙进入血液，并随血流被动转运到远处器官引起肺外表现。3.免疫损伤机制MP诱发的免疫反应复杂，涉及面广，可能通过细胞免疫、体液免疫及各种免疫细胞及细胞因子产生免疫损伤，具体机制目前尚不明确。MP抗原与人体多种组织器官存在部分相同抗原，在感染过程中可出现脑、肺、肝、肾、红细胞膜、心肌细胞等的自身抗体，形成免疫复合物，并激活免疫系统，导致多系统的免疫损害并出现相应的临床表现。MPP肺外损伤的机制MP如何引发各种肺外表现的机制不明，但可以明确的是，所有肺外表现的发病机制不可能用单一的病因解释。可能存在三条途径：细胞因子，免疫调节以及血管闭塞。

在此基础上，可将MP引起的肺外表现分为三类：第一类为直接侵入、局部诱导产生细胞因子为基础的直接型；第二类为免疫调节如自身免疫、变态反应等为基础的间接型；第三类为血管起源的（血管炎或血栓形成，有或无全身性高凝状态）免疫紊乱为基础的血管闭塞型。MP可通过诱导产生TNF-α和IL-8等细胞因子造成血管壁的损害，引起局部的血管炎或血栓性的血管闭塞（直接型发病机制），也可通过免疫调节，如活化的补体和纤维蛋白-D二聚体等作用造成全身性的高凝状态，最终出现血栓形成、血管闭塞（间接型发病机制）治疗抗微生物治疗体外对MP有抑菌作用的抗生素有大环内