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文档简介

住院病历书写的有关外科部分专科情况

应当根据专科的需要，记录专科特殊情况，包括与专科有关的全面体格检查内容。手术前小结手术前小结指住院医师在手术前对患者病情所作的小结。[内容及要求]内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。

[格式]年、月、日、时、分手术前小结患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。医师签名：×××

手术前讨论记录

手术前讨论是指手术前在上级医生或手术者主持下，对拟施II类以上(II类)手术患者拟施手术的方式、术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。[内容及要求]

手术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备基本完成后进行。术前讨论内包括：1.术前诊断及依据。

2.手术指征。

3.手术方式的选择。

4.术前准备情况及患者耐受手术能力的评估。

5.麻醉选择及注意事项。

6.手术计划(具体步骤，预计困难，术中可能出现的问题及其预防也对策)。

7.术后可能出现的问题、并发症及其预防也对策。

8.术中、术后特殊注意事项。

9.手术组人员安排。

术前讨论应记录参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期，并有记录者的签名。

手术者(或手术指导者)必须参加讨论并签名。[格式]

医院

科手术前讨论记录单

住院号：

姓名性别年龄科别病室床号

讨论日期

讨论主持者(姓名、职称)

参加讨论者(姓名、职称)

手术者(姓名、职称)

手术组医师

手术前主要诊断：

诊断依据：

手术指征拟行手术名称：

拟施麻醉：

手术条件及准备情况：

手术计划：切口选择、手术步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。

术后可能发生的主要并发症的估计及预防：

记录者签名：×××手术者签名：×××

年月日时分手术记录

手术记录是指手术者书写的反映手术一

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