抗生素的合理使用-讲课

抗生素的合理应用解放军总医院骨科抗生素

微生物(例如：放线菌)的代谢产物或合成的类似物，在体外能抑制微生物的生长和存活1929年，弗莱明发现青霉素1945年，弗莱明获得诺贝尔医学奖1943年开始应用于临床，目前大约共有1万余种抗生素的主要类别β内酰胺类抗生素β-Lactam青霉素Penicillins头孢菌素Cephalosporins非典型的β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类抗生素Aminoglycoside大环内酯类抗生素Macrolide喹诺酮类抗生素quinolone四环素类抗生素Tetracycline与氯霉素

Chloramphenicol

磺胺类抗生素sulfonamides抗生素的抗菌机制抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类和头孢菌素类）与细胞膜相互作用而影响膜的渗透性（多肽类抗生素）干扰蛋白质的合成（氨基糖苷类、四环素类和氯霉素）抑制核酸的转录和复制（磺胺类）

青霉素类

天然青霉素(1940年)

耐酶青霉素(甲氧青霉素苯唑青霉素)

广谱青霉素(氨苄青霉素、阿莫西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林)

抗革兰氏阴性杆菌青霉素

福米西林、替莫西林第一代头孢菌素类头孢唑林（先锋5号）头孢拉定（先锋6号）头孢氨苄（先锋4号）

第二代头孢菌素类

头孢呋辛酯（西力欣，力复乐）头孢克洛（希克劳，可福乐）

第三代头孢菌素敏感菌排泄通道半衰期头孢噻肟

肠杆菌科、流感杆菌、淋球菌肾（90±%）1.3h(凯福隆）

头孢他定绿脓杆菌（最强）肾（90%）1.9h（复达欣）

头孢哌酮绿脓杆菌胆道（70%）2h（先锋必）

头孢曲松流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌肾、胆道6-9h（罗氏芬）第四代头孢菌素类

头孢匹罗头孢吡肟头孢菌素类比较第一代G+（金葡菌、链球菌、肺炎球菌）不稳定

部分G—

（流感杆菌、肺炎杆菌）抗菌谱

酶稳定性第二代G+G—

稳定性

（流感杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌）第三代G—

抗菌谱拓宽，某些假单胞菌有效稳定

G+

第四代G+G—

稳定

碳青酶烯类

泰能（亚胺培南-西司他丁）帕尼培南（克倍宁）美罗培南多肽类去甲万古霉素、稳可信、替考拉宁强效、窄谱杀菌剂耳、肾毒性突出仅适用于难治性感染氨基糖苷类链霉素，庆大霉素，卡那霉素，妥布霉素阿米卡星依替米星异帕米星抑制蛋白质合成和释放，细菌细胞膜通透性水溶性好，稳定抗菌谱广对厌氧菌天然耐药肾毒性和耳毒性一般联合用药特点大环内酯及林可酰胺类红霉素、阿奇霉素、罗红霉素大多肝浓缩，由胆道排出作用于细菌核糖体50S亚单位，抑制蛋白质合成抗菌谱主要为

需氧G+、

G-菌组织浓度＞血药浓度，胞内＞胞外对胞内繁殖病原体（支原体、军团菌等）有良效喹诺酮类口服吸收好，组织穿透力强、浓度高抗菌谱广，尤其对G-杆菌活力高半衰期相对较长拮抗细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制有些药物神经系统、肝、心脏传导系统等毒副反应较严重孕妇与儿童不宜使用，老年和肾功减退者减量不良药物相互作用，如血茶碱浓度增高存在问题

喹诺酮类药物分类及作用抗菌药物的活性分类 抑菌剂杀菌剂（浓度依赖性）杀菌剂（时间依赖性）氯霉素氨基糖苷类青霉素类大环内酯类喹诺酮类头孢菌素类磺胺药甲硝唑其他β内酰胺类四环素类万古霉素临床抗菌药物滥用

临床抗菌药物滥用已成为公共卫生领域的重要问题，已受到各级部门、各类团体的高度重视：2003年全国卫生总支出4764亿，其中药费2580亿，抗菌药物1030亿，占43%；医疗机构药品占医疗总收入40%～60%，抗菌药占其中30%～40%。

中国是重灾区抗菌药物滥用的最主要领域

内科抗菌药物使用无指征预防使用：病毒性感染，无细菌感染征象的预防用药，化、放疗病人的常规预防，免疫功能受损患者的常规预防超广谱抗菌药物及不合理联合用药

外科抗菌药物使用（未执行围手术期用药原则）手术前常规预防用药手术后使用几率高达100%，且长期预防用药为主围手术期使用广谱抗菌药物VS美国随处可以买到枪中国随处可以买到抗生素抗菌药物应用医院数使用率%二联使用率%三联使用率%按药敏用药%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)住院病人抗生素使用情况国内调查1995年中华医院感染管理专业委员会调查资料一级医院90%二级医院80%三级医院70%院内感染发病率逐年升高广泛流行多重耐药难以控制不正确使用或滥用抗菌药物

与医生用药意识及业务水平相关1.未能严格掌握适应证，不适当的预防用药2.病原学诊断不明或估计不准确，错误选用药物、广泛使用广谱药物及不适当的联合用药3.不了解抗菌谱和抗菌特点，选用了无效的抗菌药物4.剂量及其分配、疗程、给药途径不当5.过分依赖抗菌药物，忽视引流、营养支持等措施6.市场误导，不必要地使用高档、价高药物临床抗菌药物使用的

管控重点

推行外科围手术期抗菌药物预防使用

实施抗菌药物的分级使用管理-----《抗菌药物临床合理应用指导方案》（试行）（2004）

外科围术期抗生素使用问题围手术期抗生素应用究竟有无作用?适应范围？什么时候开始首剂用药?抗生素种类选择?术后使用时间?采用怎样的给药途径？Ⅰ类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）Ⅰ类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）Ⅰ类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术预防性应用抗生素的适应证严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防Ⅰ类切口手术时间较短者尽量不用抗生素抗生素给药时机与

手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI（SurgicalSiteInfection）发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

围术期选药的原则

围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病菌丛，一般选择一线有针对性、价格低廉、毒副反应较轻药品

头孢菌素类抗生素为首选

一般不用喹诺酮类药物经口咽部粘膜切

金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定凝固酶阴性葡萄球菌应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定体的手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛矫形外科手术金黄色葡萄球菌头孢拉定或头孢唑啉(包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌

头孢呋辛钢板、金属关革兰阴性杆菌节置换)

胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松

肺炎链球菌，革兰阴性杆菌手术

最可能的病原菌预防用药选择各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择首剂用药时机极为关键应在手术开始前20～30min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度手术室给药静脉给药，20～30min滴完常用-内酰胺类抗生素半衰期为1～2h，若手术超过３～４h，应给第２个剂量，必要时可用第３次围手术期抗生素应用方法抗菌药物的分级管理原则◆第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用抗菌药物的分级管理分类一线抗菌药物（非限制使用）青霉素类青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾

、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素（多西环素）氟喹诺酮诺