肝内外胆管结石病人的护理2

肝内外胆管结石病的护理查房

相关知识回顾

胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病近年来随着生活水平的提高，人们饮食结构发生变化，胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。胆固醇结石以城市高于农村，胆管结石则为农村高于城市胆石症定义分类

按结石成分:胆固醇结石（多见）胆色素结石混合型结石按部位分:胆囊结石

肝外胆管结石肝内胆管结石肝内外胆管结石左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石（肝总管结石和胆总管结石）左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石。

病因

胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果胆道感染胆道梗阻胆囊功能异常代谢因素胆汁中胆固醇增高、成核因子等胆管异物，如虫卵或成虫的残体其他遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有关病理生理胆囊结石

胆囊炎胆管炎梗阻性黄疸胆源性胰腺炎胆囊癌胆管结石

肝胆管梗阻（胆汁性肝硬化、门脉高压）胆管炎胆源性胰腺炎肝胆管癌胆囊结石的临床表现腹痛：胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛右上腹触及肿大而有触痛的胆囊，右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张黄疸（Mirizzi综合征）米里齐综合征30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石肝外胆管结石临床表现继发性结石原发性结石

临床表现：1、一般平时无症状或仅有上腹不适

2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证（腹痛、寒战高热、黄疸）肝内胆管结石的临床表现

肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关，左侧比右侧多见可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适急性胆管炎症状：寒战高热和腹痛长期梗阻甚至导致肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭辅助检查术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变。B超是首选检查方法，一般估计诊断准确率为50%-70%，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，诊断符合率为50%-60%，与B超联合应用，一般提供可靠的依据。X线胆道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝内胆管结石诊断的经典方法，PTC、ERCP、TCG的诊断符合率分别为80%-90%、70%-80%、60%-70%，一般均能作出正确的诊断。MRCP（核磁共振胆胰管造影）可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点。治疗方式非手术治疗：1.应用抗生素，应根据敏感细菌选择用药，经验治疗可选择胆汁浓度高的、主要根据革兰氏阴性细菌的抗生素。2.解痉。3.利胆，包括一些中药及中成药。4.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。5.加强营养支持和补充维生素，禁食病人应选用肠外营养。6.护肝及纠正凝血功能异常的治疗，争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗。治疗方式手术治疗1.胆总管切开取石、T管引流术:可采用开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。2.胆肠吻合术:亦称胆汁内引流术。主要适用于:（1）胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；（2）胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管；（3）胆管因病变而部分切除，无法再吻合。3.肝叶切除术:肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失。4.胆道镜还可行术中取石。5.肝内胆管结石手术后残留结石的处理。病例介绍姓名：林家恂性别：男年龄：59岁床号：07床住院号：1420502入院时间：2016年3月14日平诊收入我科诊断：肝内外胆管结石，急性胆管炎

病例介绍患者主诉：上腹胀痛伴畏寒、发热3天。现病史：患者与3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈胀痛不适，未放射至后背，伴畏寒，发热，最高38.5

℃，不伴恶心、呕吐，无腹泻。发作时影响食欲。近几日上诉症状反复出现，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊行腹部彩超结果示：胆囊切除术后，左肝内胆管扩张伴结石，胆总管扩张伴结石。门诊以“肝内外胆管结石，急性胆管炎”收入我科。患者自患病以来，精神可，食欲如上诉。大小便正常，体重下降不明显。

病例介绍既往史：20年前行开腹胆囊切除术。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、支气管哮喘、心脏病”等疾病，否认过敏史、外伤史，预防接种史不详。病例介绍体格检查:入院时生命体征：T:36.2℃P：73次/分R：20次/分BP:105/65mmhg。一般状况：发育正常，营养稍差，神智清楚，查体无异常。专科情况：皮肤巩膜轻度黄染；腹部外形正常，右侧腹部可见一长约15cm陈旧性手术疤痕，腹软，未触及异常包块。右上腹稍压痛，无反跳痛及肌紧张，辅助检查术前MRCP:（1）胆总管中下段结石，胆总管扩张（2）左肝内胆管炎，左肝内胆管扩张，邻近局部肝左叶改变考虑炎症（3）胆囊未见显示肝、肾疾病实验：白蛋白32.5g/L、钙2.17mmol/L、前白蛋白89mg/L，总蛋白58.6g/L。手术情况

患者定于3月23日在全麻下行胆总管探查取石，左肝外叶切除术，术前安置胃管尿管。手术过程顺利，生命体征平稳，未输血。术后安全返回病房，神清合作。腹部切口辅料清洁干燥，深静脉置管固定在位畅，可抽出回血。保留胃管尿管固定在位畅。带T管和两根血浆管在位通畅。皮肤无明显异常。遵医嘱予以心电监护及吸氧，禁食补液抗炎止血保肝治疗。密切观察引流液性状。于3月24日21:32病员诉伤口疼痛，遵医嘱予以特耐40mg肌注后缓解，于3月25日遵医嘱停心电监护及吸氧。拔除尿管。3月28日医生予以拔除血浆引流管。与3月29日拔除深静脉置管。

护理术前护理诊断（一）护理诊断：知识缺乏缺乏胆石症的相关知识

护理目标：患者能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备

护理措施：﹙1﹚评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育

﹙2﹚介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现等，让病人了解相关知识，更好地配合治疗和护理

﹙3﹚指导患者合理饮食：宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物护理评价：患者对本疾病知识基本了解，能积极配合医疗护理工作术前护理诊断（二）护理诊断：焦虑与恐惧与担心疾病预后有关护理目标：给予心理护理，使患者焦虑缓解

护理措施：

（1）鼓励患者说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心（2）向患者讲解医院的环境和病房的管理，及时与家属沟通，使病人能愉快地接受治疗（3）告知患者疾病相关知识（4）鼓励患者积极提出问题并予及时解决护理评价：患者焦虑减轻,能面对手术术后护理诊断

（一）护理诊断:低效性呼吸型态

与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限有关

护理目标：患者呼吸正常，氧饱和度正常

护理措施：

（1）吸氧（2）病人应平卧,头偏向一侧,防止呕吐引起窒息,及时吸痰,确保呼吸道通畅（3）密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化（4）病情平稳后改半卧位，有利于呼吸循环护理评价：术后氧饱和逐渐升高稳定在95%及其以上术后护理诊断

（二）护理诊断：有体液不足的危险

与术中失血、体液丢失、禁食、液体补充不足有关

护理措施：

（1）术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化,术后24h内床边心电监护,密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况,扩充血容量,保持内环境稳定（2）观察切口敷料有无渗血渗液，观察各引流管引流液的颜色及量，及时发现术后大出血的发生（3）加强巡视，保证静脉补液按时按量输入护理评价：未发生体液不足的现象，生命体征平稳术后护理诊断（三）护理诊断

：疼痛与手术切口有关护理目标：疼痛缓解或减轻护理措施：

(1)评估病人疼痛程度遵医嘱予以止痛药