精神分裂症的早期识别及诊治

精神分裂症的早期识别及诊治赵小兵一、概念本症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍及精神活动的不协调。通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态，不能与患者进行交谈和沟通。人群终生患病率接近1%，约10%的患者会出现自杀。全国有近700万人患分裂症，且女>男，城市>农村，35岁以上人群更易患分裂症。2007年卫生部卫生经济学统计显示的疾病总负担，分裂症已超过心脑血管病及恶性肿瘤占第一位，约占疾病总负担的1/5，精神分裂症的患病率与家庭经济水平呈负相关。二、病因及发病机制。病因未明与下列因素有关：（一）遗传因素：国内分裂症的家系调查，发现本病患者的近亲中，患病率要比一般人群高四倍，且血缘关系越近，发病率越高，双生子研究发现，同卵双生的同病率是异卵双生的4—6倍，提示遗传因素在本病发病中的主要作用。（二）神经病理学及脑结构异常：CT发现，分裂症脑室扩大及沟回增宽。（三）神经生化的异常：1.DA假说中，中枢DA功能亢进，抗精神病药都是通过阻断DA功能而发挥作用。2.神经递质假说中，脑谷氨酸功能不足可能是分裂症的病因之一，抗精神病药物作用之一就是增加中枢谷氨酸功能。3.5—HT假说，5—HT2A受体可能与情感行为控制及DA调节释放有关，新型抗精神病药均与5—HT受体有关。（四）子宫内感染与产伤：研究表明母孕期曾患病毒感染及产科并发症多的新生儿，成年后发生分裂症的比例高于对照组。（五）神经发育病因学假说：英国对一组某一年分出生的儿童进行追踪观察至成年，对确认分裂症患者的成长纪录进行回顾，发生在儿童期学会走路、说话的时间晚于正常儿童，有更多的语言问题和较差的运动协调能力，智商较低，孤僻、回避，少与人交往。（六）社会心理因素：国内调查显示，分裂症发病有精神因素者占40—80%。当然，目前没有证据表明精神因素就是病因，但精神因素对分裂症的发生可能引起诱发作用。尽管有越来越多的证据表明，生物学因素，特别是遗传因素在精神分裂症的发病中有重要作用，但心理社会学因素在病因学中，仍可能具有一定作用，临床发现大多数分裂症患者的病前性格表现为胆小、内向、孤僻、少语、敏感多疑，发病前6个月可追述到精神因素生活事件。三、临床表现精神分裂症的临床病象十分复杂，不仅各个症状表现不一样，就是同一患者在不同时期也表现不同，其基本核心症状也不一定在任何患者的任何情况下均可见到。没有两个患者都具有同样的症状，同一患者一生中的症状也变化莫测。如果一个分裂症病人每次发作的症状都相同，如刻板复写，那么分裂症的诊断一定错误。（一）早期识别约2/3的患者起病缓慢，诱因常不明显，常不引起人们的注意，常被忽视为思想问题，之后则变得日益孤僻，不遵守作息制度和劳动纪律，注意力不集中、涣散，工作和效率低下，工作常出差错，受到批评，但无动于衷、我行我素，学习不专心，未听懂老师的讲解，考试常不及格，独自发呆，多蒙头而睡，无目的的独自游荡，对外界不感兴趣，对人冷淡无热情，对亲友疏远，对朋友也缺乏热情，面部表情呆板、不生动，有些患者出现焦虑、烦躁、坐立不安、忧虑重重、情绪不稳定，常为小事与人争吵、发脾气，无故喜悦，莫名悲伤，部分患者谈话概念不清晰，东拉西扯，主题不明确，令人费解，有时突然要找人谈话，见面后又说不出具体谈什么，或重复几句简单的话。大部分患者早期常显示神经官能症（脑功能症状群），精神萎靡，疲乏无力、头痛头昏、耳鸣、心慌、出汗、失眠、入睡困难、早醒、噩梦、惊醒、注意力不集中、记忆减退、强迫性恐惧、强迫性行为。部分患者亚急性起病，出现看物体时出现大小距离，形态发生改变，脑内一阵阵涌现许多杂乱无章的思想，其内容与外界缺乏联系，也不能自己主观的控制，还有的出现发呆，想问题时脑内一片空白，突然中断谈话，间隔数十秒钟后继续谈话。有的患者好进行无益的幻想，穷思竭虑一些毫无意义的问题：如手掌脱皮，则反复推敲是自己还是别人的，这一时期妄想尚未形成，有幻觉也仅仅偶尔出现，内容单调片段，频率少，对患者影响较小。在精神刺激下发病的患者，可出现情绪焦虑、激越、恐惧、紧张，以及反映精神刺激的幻觉及妄想。在感染中毒、颅脑损伤、分娩因素影响下发病的患者，往往有不同程度的意识障碍，大多表现朦胧或梦样状态，他们定向不佳，兴奋躁动，言语支离破碎，明显的幻觉、错觉及妄想，因而易出现伤人、自伤等情况。（二）疾病严重时表现1.思维障碍（1）联想障碍：谈话或写信显得拉杂，缺乏中心思想，或虽有一定中心，但内容缺乏逻辑联系，不仔细分析，不一定认为是病态。如：我是古怪人，别人不了解我，每天思想活动……一会儿就忘了……（思维散漫）。随着病情加重，联想变得更加支离破碎，在谈话或书信中找不到上下相连的完整概念。如：当接到我信的时候，就是我获得最高奖赏的时候，人民对你的信任，我未去世，这点用钢笔写的……（思维破裂）有的患者只是言语相近或词义的表面联系，把一些毫不相干的概念联系在一起，如：首先用眼睛看，所以看眼镜蛇，他不是一条蛇……（音连意连）有的患者感到各种思想向脑子一起涌来，一刻也不休息，自己无法控制（强制性思维）有的患者表现为言语减少，在交谈中，只重复一些简单的语句，缺乏有一段引伸（思维贫乏）（2）逻辑障碍患者不能按照正常的思维逻辑规律分析问题，而表现出概念混乱和奇怪的推理方式，例如前面例子，眼睛看作为我要看眼镜蛇的原因理由。有一些患者把抽象概念具体化（象征性思维）如：看见抹布在墙上，就认为自己思想“脏”，于是打扫卫生。（3）情感障碍情感倒错、情感平淡、情感淡漠常见者，表现对亲人冷漠，缺乏热情，是非、善恶漠不关心，对别人情感不产生共鸣，对外界刺激反应迟缓或无反应，无动于衷。（淡漠）常无故发笑。（4）意志和行为障碍多表现意志活动减退，对外界事物缺乏兴趣，不主动参加活动，不与人接触交往、沟通，生活懒散，不修边幅，不注重仪表，孤僻退缩，甚至刻板动作，模仿语言、动作，机械性服从、违拗，有些患者不食不喝不动（木僵）做鬼脸，吮唇。（5）感知障碍错觉、感知障碍、幻听（评论性、争议性）幻触、幻味、幻嗅。（6）其他症状A、注意力不集中、涣散，对日常生活漫不经心，粗枝大意。B、无自知力：认为自己是正常的，没有病，其他人才是患病。C、多数患者沉浸在自己的思维之中，发呆、无故发笑、孤芳自赏。四、诊断（一）症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另定。（1）反复出现的言语性幻听（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏。（3）思维被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维。（4）被动、被控制感、被洞悉体验。（5）原发性幻想（妄想性知觉、心境）或其他荒谬的妄想。（6）思维逻辑倒错，病理性象征性思维，语词新作。（7）情感倒错或明显的情感淡漠。（8）紧张综合症，怪异行为或愚蠢行为。（9）明显的意志活