新形势下病历质控工作的重点

新形势下病历质控工作的重点

内容“基本规范”的变化住院病历的现状当前病历质控的重点

两个不变

两个增加

两个减少

一、“规范”的变化病历的基本属性不变，病历的基本要求不变。增加医疗质控内容，增加书写规范内容。删除一般护理记录，减少部分鉴别诊断书写。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。一、“规范”的变化病历基本属性、要求不变病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。一、“规范”的变化病历基本要求不变书写采用24小时制记录；“志”改“记录”；现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称加“”以示区别。入院记录中辅助检查应按检查时间顺序记录结果，如系其他医疗机构所做检查，应写明该机构名称及检查号；计算机打印病历要求。一、“规范”的变化增加“规范”内容有创检查操作记录，要在操作完成后即可书写；术前小结记录术者术前查看患者相关情况；术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，记录具体意见及主持人小结；手术安全核查记录；麻醉术后访视记录；手术同意书要术者签名。一、“规范”的变化增加“医疗质量”管理内容取消“一般护理记录”；首次病程记录中的拟诊讨论部分：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。一、“规范”的变化减少书写内容一、“规范”的变化

规范的特点1、依据法律、法规、诊疗常规、操作规范2、适用各级各类医院。符合信息化要求3、医疗质量持续改进和患者安全的核心要求4、满足患者、社会、管理要求一、“规范”的变化

规范的目的1、保证医疗基本质量；

2、规范病历书写；3、满足相关法律法规的要求；4、培养和训练医生“临床思维”能力。医学价值

医学资料的收集和保存：临床医疗工作的全面记录（疾病发生、发展、演变、转归）

医学资料的传递和共享：学术交流的重要资料

医学思维的训练与养成：教学科研的重要资料法律价值

医疗活动的证据

包含病人隐私信息

医疗纠纷及法律诉讼的重要依据管理价值

医院管理的可靠资料保险价值

医疗保险的重要依据

制度价值

通过病历反应核心制度落实二、病历现状(承载的意义）二、病历现状付费的凭证：自我保护的工具：法庭上的证据：记账单；签字本；“流水帐”缺少医、教、研价值结果1、重视形式、忽视内涵；2、重视签字、忽视沟通；3、重视计费、忽视记录；4、重视电子化、忽视质量监控；5、“书写规范概念”逐渐模糊。病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式。二、病历现状对“规范”的理解存在差异：无手术前小结；无术前讨论；重复书写；表格病历；模板病历；

.........二、病历现状“病历质量”评价缺乏统一标准：概念不统一：关于“诊断”单向否决项目多达40余项；更注重形式；缺临床专业人员参与；“标准变化、内容繁多，难以掌握”；“运行病历监管”不得力；

.........二、病历现状二、病历现状“敷衍了事”“内容雷同”“套话连篇”；书写基本功差（不扎实）；核心制度不落实；医患沟通不到位；告知存在缺陷；改变术式无签字；病危患者无重病医嘱；更改医嘱无病程记录；异常检查结果无分析；临床诊断、病情观察、疗效判定等过度依赖“辅助检查”；缺少对辅助检查结果分析；大量“拷贝”。引发思考：回归病历的真正意义：

医疗！教学！科研！减少病历的附加意义：

付费凭证、举证证据。提高病历质控的依从性：

贴近临床、提供服务。1、实行病种付费2、取消举证倒置

1、内涵质量

2、病情及诊疗过程1、规范标准

2、强化培训3、系统服务《侵权责任法》实施再次提升病历的重要性;《病历书写基本规范》新近出台影响行为习惯;《医院投诉管理办法（试行）》也有对病历的新要求;病历正进入电子信息时代;手写病历、打印病历、电子病历三者并存;国民病历档案将来或成现实;技术革新必然影响医疗行为和法律规定。病历面临的挑战（一）《侵权责任法》第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

是对医疗有利的规定病历面临的挑战（二）《侵权责任法》第五十八条

患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。病历面临的挑战（三）《侵权责任法》第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历面临的挑战（四）《侵权责任法》第六十二条

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。病历面临的挑战（五）《医院投诉管理办法（试行）》第15条第二款

医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。

【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议病历面临的挑战（六）三、当前病历质控特点补短板：提高病历书写能力提高质控监管效率（一）、质量管理三级网络（二）、了解病历的特点在规定的时间作规定的动作时限性医疗团队工作同一系统体现动态性书写形式统一语言表达规范使用性

及时、准确真实、客观完整、规范（三）、强化病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品运行病历质控病历符合法律、法规强调过程管理，杜绝“木已成舟”（四）、质控重点环节管理（了解手术）

手术是外科疾病治疗的重要手段；手术不是外科治疗疾病的目的；手术是集体作业，体现团队精神；学习手术是一个循序渐进的过程；手术并发症和合并症是客观存在的；手术的概念更新、范围扩大；手术的评价取决于近期、远期效果。手术核查表.doc（五）、影响手术质量的因素诊断适应症选择（基础疾病）手术时机麻醉手术方式手术技巧局部和整体感染出血做：把所写的做出来。记：把所做的记下来。写：把所想的写出来。（六）、加强培训—把复杂的事情简单化（七）、掌握标准病历基本要求：客观、真