骨折与关节损伤的治疗

骨折与关节

损伤的治疗2014.512001级七年制中西医结合骨伤科学教学目的１．掌握骨折总的治疗原则２．掌握开放性骨折和开放性化脓性骨折的处理方法３．掌握骨折复位和功能复位的定义及意义４．了解骨折某种程度的畸形愈合与功能恢复的关系５．掌握骨折复位的时间６．掌握骨折闭合复位的要求、助手的配合、复位时的体位、复位的原则及复位基本方法等内容７．掌握持续牵引复位的适应症及不同牵引方法的规范操作过程８．掌握切开复位的适应症22001级七年制中西医结合骨伤科学９．了解骨折再移位的因素１０．掌握用夹板、带类、石膏等外固定技术的机理、适应症及操作方法１１．掌握内固定技术的适应症及各种类型内固定技术的机理和术后处理等问题１２．了解功能锻炼的作用及充分发挥病人主观能动性的作用１３．掌握功能锻炼的操作方法及注意事项１４．掌握骨折三期划分及辨证用药32001级七年制中西医结合骨伤科学骨折的治疗原则一．原则：动静结合——固定与活动统一

筋骨并重——骨与软组织并重

内外兼顾——局部与整体兼顾

医患合作——医疗措施与患者的主观能动性密切配合１．开放性骨折的处理１）处理原则：主要是争取时间，抓紧治疗，不给污染伤面的细菌在组织内有扎根的机会，把开放性骨折转变为闭合性骨折处理42001级七年制中西医结合骨伤科学２）一般性处理抗生素；Ｔ．Ａ．Ｔ；适当麻醉；清创３）伤口的处理（１）6~8小时以内——彻底清创，消灭污染，清除异物和失活组织，使污染伤口变成外科伤口（２）＞8小时——根据受伤部位、伤口情况决定是否清创缝合（３）＞24小时——不宜清创。仅用纱布包扎敞开的伤口，石膏或牵引固定伤肢，使用有效抗生素控制感染，经过观察，延期缝合或植皮。52001级七年制中西医结合骨伤科学４）骨折和血管、神经损伤的处理６－８小时内，有重要血管断裂时，应尽量缝合，对端吻合或自体静脉移植；被锐利器械切断的神经应对端吻合；神经受牵扯、挫裂而伤口损伤界限不清者，不能吻合，可用色丝线标记固定，以便二期缝合；碎骨片要尽量保留；受伤超过８小时者，对骨折不宜行复杂内固定，神经损伤亦应留待二期处理；

62001级七年制中西医结合骨伤科学２．开放感染性骨折的处理１）治疗原则⑴辨脓排脓⑵去腐生肌⑶内外兼治２）治疗方法⑴软组织损伤严重⑵大面积感染的坏死创面①感染坏死期②生肌长肉期③收敛愈合期72001级七年制中西医结合骨伤科学二．复位1．复位的标准１）解剖复位

指恢复了骨的正常解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好。２）功能复位骨折复位虽尽了最大努力，某种移位仍未完全纠正，但骨折在该位置愈合后，对肢体功能无明显影响者。82001级七年制中西医结合骨伤科学１）对线标准：骨折部的旋转移位，分离移位必须完全纠正。成角移位若与关节活动的方向一致，日后可在骨痂改造塑形期有一定的矫正和适应。①下肢骨折：向前或向后成角移位，成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°②上肢骨折：肱骨干骨折允许15°的成角；前臂双骨折不允许有成角畸形２）对位标准：长骨干骨折，对位至少应达1/3左右。干骺端骨折至少应达3/4左右３）长度标准：下肢骨折短缩移位，成人不超过1cm，儿童不超过2cm。肱骨骨折可放宽一些92001级七年制中西医结合骨伤科学

对骨折断端各种畸形程度是否影响功能的恢复，应有所估计１）骨折断端对位程度２）重叠长度与方向对功能影响３）成角畸形对功能的影响４）旋转畸形对功能的影响

102001级七年制中西医结合骨伤科学2、复位的时机原则上主张复位愈早愈好１）早期复位：伤后１－４小时以内，为复位的“黄金“时期２）延期复位：成人在２－３周以内，儿童在７－１０以内。时间太迟复位困难３）晚期复位：112001级七年制中西医结合骨伤科学3．复位方法１）闭合复位方法

（１）手法复位应用手的机能使骨折复位，称为手法复位手法要求早：早期恰当及时选择的运用手法稳：手法进行稳重，轻拿轻放伤肢，骨折移位方向准确掌握巧：手法轻巧灵活，防止用力粗暴，防止复位时造成副损伤122001级七年制中西医结合骨伤科学助手的配合：骨折复位，施行手法时，有时单独一个是不能完成复位时的体位：施行手法者及助手，应站立在便于手法操作的位置复位原则：骨折复位时，须子骨（远折段）服从母骨（近折段）复位手法：摸、接、端、提、按、摩、推、拿。正骨八法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、端提挤按、摇摆触碰、挤压分骨、折顶回旋、按摩推拿132001级七年制中西医结合骨伤科学

１》手摸心会：在骨折复位之前了解骨的移位情况的重要法２》拔伸牵引：主要对抗肌肉的回缩力，矫正重叠和成角畸形，前者作用为主３》推拉提按：是用于矫正骨折断端侧向移位或单纯成角畸形４》成角折顶：是用于横断、锯齿形骨折或双骨部位的单一骨折

142001级七年制中西医结合骨伤科学５》旋转扣合：应用于骨折远段肢体旋转畸形，骨折断端有软组织嵌入，斜形骨长峰骨皮质相对，螺旋形骨折对位不严密有较大间隙，或在手法折骨时剥离断端周围骨痂６》端挤靠拢：适用于大斜面、粉碎、断端分离、断端侧向移位，撕脱性骨折的复位７》分骨相对：适用桡尺骨干双骨折、掌（跖）骨多根骨折８》推拿按摩：适用于骨折复位前或复位后的准备及治疗

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（２）牵引复位１》皮肤牵引：牵引重量不超过５公斤，时间不超过４周应用：老年人肌肉消瘦、下肢稳定性骨折手法复位后的患者及８岁以下的儿童骨折禁用：患者有外伤、溃疡、静脉曲张、皮肤病，或对橡皮膏过敏者２》骨骼牵引：牵引重量最大可达１５公斤，作用时间长，只要针道不感染，骨孔不扩大就可继续使用禁用：一般８岁以下儿童不应用

162001级七年制中西医结合骨伤科学常用骨骼牵引：颅骨牵引：适用于颈椎骨折脱位尺骨鹰嘴牵引：适用于肱骨骨折，肿胀严重的肱骨髁上骨折，不稳定的肱骨髁间骨折股骨下端牵引：适用于股骨颈骨折，股骨粗隆间骨折，股骨干下１／３屈曲型骨折，髋关节脱位胫骨结节牵引：适用于股骨颈骨折、股骨干骨折、股骨干下１／３伸直型骨折、股骨髁部骨折、髋关节脱位等跟骨牵引：适用于胫骨骨折、踝部骨折、膝关节屈曲肌挛缩

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布托牵引：对颈椎骨折脱位移位不大的骨折、颈椎病、骨盆骨折、腰椎骨折脱位、腰椎间盘突出症的复位；后踝骨折用织套牵引可达解剖复位

182001级七年制中西医结合骨伤科学骨盆悬吊牵引：适用于对位比较良好的耻骨骨折、髂骨翼骨折块向外移位、耻骨联合处分离、严重的骶髂关节分离者192001级七年制中西医结合骨伤科学（３）切开复位

适应症：

①有移位的关节内骨折，手法复位不能达解剖复位者②骨折断端之间有；软组织嵌入者，手法不能将嵌入组织解除者③由于肌从的牵拉而使骨折断端分离，手法不能使之靠拢者④多发性骨折，特别是同一肢体多发骨折，得复位固定均较困难，往往需切开复位并同时内固定

⑤合并重要血管、神经损伤，需手术探查同时做内固定⑥陈旧性骨折,能手法复位者⑦其它经过闭合复位仍未能达到功能要求者

切开复位的时机：新鲜骨折一般在两周内施行202001级七年制中西医结合骨伤科学三．骨折的固定（一）外固定１．骨折断端再移位的因素：１）骨折外力的作用方向和性质（１）骨折处软组织损伤（２）骨折线的走行２）骨折远段肢体重量３）肌肉牵拉力４）骨折断端间有软组织嵌入５）治疗不恰当

212001级七年制中西医结合骨伤科学２．夹板固定１）夹板固定的作用：（１）有利关节活动（２）控制肢体旋转（３）防止或矫正成角畸形（４）防止侧方移位（５）纵向挤压２）夹板固定的作用力（１）结扎带的结扎力（２）压垫的压力（３）固定后肌肉舒缩的内在动力222001级七年制中西医结合骨伤科学

３）夹板固定要求（１）牢：固定时必须达到真正的固定作用（２）短：固定器具长度要适当（３）少：在不妨碍固定作用情况下，尽量减少木板、压垫及结扎带的数量（４）轻：制作夹板的材料要轻（５）窄：木板宽度适宜

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４）夹板固定适应症四肢闭合性骨折，不稳定性骨折，常配合持续牵引；畸形愈合的四肢骨折，手法折骨后能复位者５）夹板的选材：制作夹板的材料应选有一定弹性，韧性和可塑性，并能被Ｘ线穿透，不影响透视和拍片６）夹板固定的范围可分为超过关节固定和不超过关节固定两种242001级七年制中西医结合骨伤科学３．石膏固定

１）使用方法２）石膏的衬垫为了保护骨突部位皮肤或其它软组织不被压伤，石膏内必须放些软衬垫３）石膏固定注意事项

（１）皮肤应干净，若有开放伤口，应将纱布、橡皮膏条纵行放置及粘贴，禁止环形绷带包扎，以免防碍肢体血运（２）肢体或关节必须固定在功能位或所需要的特殊位置（３）扶持肢体者，要用手掌托起，切忌用手指（４）包扎石膏绷带不宜过紧（５）上石膏时要每层之间贴紧，必须边缠边向逆缠方向抹（６）四肢石膏固定者，必须将指、趾端外露（７）管型石膏固后，用红色笔在石膏上标明上石膏和折除石膏日期

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４）石膏固定后的护理（１）抬高肢体，减少或避免肢体肿胀（２）注意患肢血运，经常观察指、趾皮肤的颜色和温度，并与健侧比较（３）经常检查指、趾的运动能力及皮肤感觉（４）寒冷气候中应注意外伤肢体的保暖

262001级七年制中西医结合骨伤科学（二）内固定根据骨折类型选用不同的内固定器械１．适应症：某些骨关节骨折采用非手术治疗而效果不好者或需切开复位者，或开放性骨折清创术后，为保持骨折对位稳定272001级七年制中西医结合骨伤科学２．内固定方式：

１）缝线内固定：多用于髌骨、尺骨鹰嘴、肱骨内上髁、胫骨棘骨折等２）钢钉内固定：主要适用于儿童关节波及骨骺的骨折，也用于短小骨骼骨折、邻近关节的骨折３）螺丝钉内固定：用于关节内骨折，对开放性胫骨干骨折４）髓内钉固定：适用于股骨干的上、中部横断骨折及多节段性骨折，斜面及螺旋骨折及下１／３骨折不宜采用５）接骨板内固定：适用于坚硬皮质骨骨折６）三翼钉及鹅头钉固定：用于股骨粗隆间骨折内固定282001级七年制中西医结合骨伤科学

异物反应：多由内固定器材质量差，或同时使用两种不同金属引起电解的结果。局部组织肿胀、疼痛、破溃流出无菌坏死组织液。292001级七年制中西医结合骨伤科学四．功能锻炼古代医家称之为“导引“固定时要为将来功能活动创造条件，活动以不要影响固定为限度，以增强固定作用为原则。１．功能锻炼的作用１）行气活血消肿２）防止关节粘连３）防止肌肉在骨折断端粘连４）防止肌肉和骨萎缩302001级七年制中西医结合骨伤科学还可以：１）改善和消除全身和局部的损伤症状２）促进骨折愈合３）预防骨质疏松

４）预防并发症２．分类１）徒手练功２）器械练功又可分为１）主动功能锻炼２）被动功能锻炼312001级七年制中西医结合骨伤科学３．原则１）功能锻炼以主动为主，被动为辅２）尽早进行，并贯穿整个治疗过程３）宜循序渐进，由少至多，逐步加大，切忌急于求成，采用粗暴的被动活动４）根据伤势和整复情况决定功能锻炼的动作５）限制不利于病情好转的活动６）鼓励患者