骨伤科近年来不良事件分析及对策2015.41111

骨伤科近年来不良事件分析

及对策骨伤二病区晁静

概述一、护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。

给药错误：案例（一）：责任护士**发16床姚耀辉与6床宁志忠中药相互发错，主班与小夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成不良反应。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行三查七对制度。案例（二）：护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小时观察，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行给药制度；2、护士责任心不强；案例（三）：

护士**将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将33床药物发给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士缺乏责任心；2、对实习生管理不规范；3、未认真执行查对制度、给药制度；护士**输液治疗时将1-1药液输给1-2患者，两患者所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射液，未对患者造成不良反应。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度、给药制度；案例（四）：案例（五）：

患者**睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将阿普唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨08：00大夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度、给药制度；案例（六）主班护士**在执行长期医嘱时，未将患者**的5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，未造成不良后果。原因分析：1、护士责任心不强；2、未严格执行查对制度制度；案例（七）护士甲在给患者**发口服药时，错将美托洛尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依那普利10mg（两片），2分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行查对、给药制度；2、护士责任心不强；案例（八）患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折；患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖7.2mmol/L,医嘱给予5%GS250ml+vitc2.0ml,5%GS250ml+灯盏细辛40ml，4月5号-8号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖值，未提出医嘱问题。原因分析：1、未严格执行查对制度、给药制度；2、护士责任心不强；

案例（九）**患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行查对制度、给药制度；2、护士责任心不强；案例（十）患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单，告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室沟通后，手术延迟30分钟。原因分析：1、护士未严格执行三查七对制度；2、护士责任心不强；案例（十一）

患者**于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬浮红细胞2U、血浆200ml.下夜班护士晨起未给病人抽血标本，至10：00手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。原因分析：1、护士未严格执行三查七对制度；2、护士责任心不强；意外事件：案例（十二）患儿王艺昊6

岁，于下午18：00下地活动不慎摔倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，无皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医生拍片后给予石膏外固定。原因分析：1、护士入院宣教不到位；2、护士责任心不强；意外事件：案例（十三）患者**入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有问题。原因分析：1、护士未严格执行分级护理制度；2、护士责任心不强；

案例（十四）2013.3.12日10:30左右，患者**在床上行千秋拉手锻炼时，病床上的连接杆掉下来，落在病人胸部，经检查未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士入院宣教不到位；2、护士责任心不强；案例（十五）护士**值夜班时，因家属使用大便器不当，致使病人左臀部皮肤擦伤，面积约1x2cm.原因分析：1、护士入院宣教不到位；2、护士责任心不强；案例（十六）2008.5.15患者**于11:30下手术，主班护士接患者时，未发现术区引流管负压球未盖，16:00主班下班时仍未发现，小夜班也未发现，至到大夜班接班时才发现，并立即报告医生。原因分析：1、护士未严格执行交接班制度；2、护士责任心不强；案例（十七）患者**于2008.8.9.12：30在全麻下行“左股骨粗隆间骨折切复内固定术”，术后应用止疼泵，8月10日1：00患者感到术区疼痛，去找值班护士未找到，直至06:00麻醉师随访时才发现止疼泵是关闭状态。立即给病人打开，使疼痛缓解。原因分析：1、护士未严格执行分级护理制度；2、护士责任心不强；案例（十八）患者**11月2日，长期医嘱下中药离子导入一日二次，11月4日10：00护士查对医嘱时发现未转抄该医嘱至特殊治疗本，致病人2日未做中药离子导入，主班发现后立即给予此项治疗，未对病人造成不良后果。原因分析：1、护士未严格执行查