普外科课件资料：胆 道 系 统 疾 病

胆道系统疾病

课程目标掌握胆道解剖生理概要，指出胆道应用解剖列出临床常见诊断方法掌握常见胆道疾病的症状、治疗和护理要点，掌握胆漏的诊断和处理

胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)了解少见胆道疾病的相关知识点

胆道畸形、原发性硬化性胆管炎、胆囊癌胆道解剖生理概要胆道解剖生理概要肝肝总管胆囊管胆囊胃十二指肠胆总管胰腺临床少见胆道疾病

——胆道畸形临床少见胆道疾病

——胆道畸形胆道分为肝内和肝外两部分（一）肝内胆管（二）肝外胆管

肝外左/右肝管肝总管胆囊胆总管胆道的应用解剖胆道的应用解剖左、右肝管左肝管与肝总管夹角较大，右肝管与肝总管夹角较小，是肝左叶胆管结石及残余结石较多的原因之一。肝总管

左、右肝管在肝门处呈Y形汇合成胆总管全长约7-9cm直径0.6-0.8cm，分四段

（1）十二指肠上段（2）十二指肠后段（3）胰腺段--梗阻性黄疸的好发部位

（4）十二指肠肠壁内段乏特（Vater）壶腹

80%-90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹十二指肠大乳头Oddi括约肌

控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流胆囊三角

胆道的应用解剖胆囊三角（calot三角）胆囊管、肝总管和肝下缘围成胆囊A和副右肝管在此经过胆囊手术极易误伤的危险区域胆道系统的生理功能分泌、储存、浓缩和输送胆汁

成人每日由肝细胞（3/4）、胆管细胞分泌胆汁800-1200ml

胆汁的生理功能

1）乳化脂肪

2）胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和

内毒素形成的作用

3）刺激肠蠕动4）中和胃酸等临床常见诊断方法CT检查PTCBUSMRCPX线检查胆道镜ERCP内镜逆行性胰胆管（ERCP）功能

1.可直接观察十二指肠及乳头部的情况及病变

2.必要时可做活检

3.通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变

4.可收集十二指肠液，胆汁，胰液行理化和细胞学检查

5.临床上诊断已部分为MRCP所替代

ERCP内镜逆行性胰胆管（ERCP）主要用于

1.鼻胆管引流治疗胆道感染

2.Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄3.胆总管下端取石、胆道蛔虫病取虫等治疗

ERCP临床常见胆道疾病

---胆囊结石病因成因十分复杂，是综合性因素所致胆汁淤积目前认为基本因素是胆汁成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易沉淀析出和结晶而形成结石按临床表现分类静止性胆囊结石有症状性胆囊结石--消化不良等胃肠道症状--胆绞痛是典型的表现--Mirizzi综合症--胆囊积液（白胆汁）--其他：形成继发性胆管结石，胆源性胰

腺炎，结石性肠梗阻，诱发胆囊癌变治疗首选方法：胆囊切除

适应症：1.有症状的和（或）并发症

2.发作过胆管炎，胆源性胰腺炎

3.胆囊壁比较厚，萎缩性胆囊炎

4.结石直径超过2-3CM5.合并DM者在血糖已控制时

6.有心肺功能障碍者

怀疑有胆道结石，

术中应同时做胆道造影或胆总管探察LC术后并发症出血疼痛恶心呕吐腹胀胆漏肩背酸痛

附:急性胆囊炎,胆石症手术指征发病在48-72小时以内经非手术治疗无效且病情恶化者有胆囊穿孔,弥漫性腹膜炎,急性化脓性胆管炎,急性坏死性胰腺炎等并发症者附:胆囊切除时，胆总管探查的指征胆囊多发性小结石而胆囊管通畅有梗阻性黄疸史术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫术中胆道造影或术中B超显示有胆管结石术中发现胆总管扩张术中胆管穿刺抽出脓性胆汁或胆汁中有泥沙样颗粒中转开腹指征

难以控制的动脉出血解剖结构不清发现或怀疑有胆管损伤发现或怀疑有肠管损伤Calot三角或胆囊周围有坚固的瘢痕性粘连术中其他原因发现案例1

患者周**,女,行LC术后3天，精神软，一直诉腹胀不适，肛门未排气，嘱其加强活动。第4天患者仍诉腹胀不适，主管医生予行B超示胆囊三角区积液，考虑为胆漏

案例1问题1.胆漏可有哪些临床表现2.LC术后发生胆漏可能的原因3.发生胆漏后有效处理胆漏临床表现腹膜炎的表现腹腔引流管引出胆汁样液体而发现有时可因患者感上腹胀痛不适经腹部彩超提示胆囊三角区积液得以诊断附:胆漏的分类

肝创面胆管漏

胆囊管残端漏

胆囊床胆管漏

胆总管置T管后漏

拔T管后胆漏

胆肠吻合口漏

胆管损伤后漏胆漏胆管损伤的原因

胆囊管断端漏

残端夹闭不全如管径较粗，所用钛夹型号相对偏小;残端钛夹松脱;残端遗漏未施夹;残端钛夹施夹太紧，致切割钛夹脱落胆囊管近端管壁损伤

胆囊管后壁被纵向劈开游离，施夹时容易导致漏夹一部分高频电刀及电凝使用不当，致热力损伤胆道解剖变异

如胆囊管入右肝管，胆囊管入左肝管、胆囊管在不同的部位水平汇合向胆总管、极短型胆囊管以及极细型的胆囊管等中过度牵拉胆囊管特殊的胆囊病理解剖副肝管或迷走胆管损伤术中未被发现

医源性胆道损伤最常见于腹腔镜胆囊切除术，其次为常规开腹胆囊切除术、胃切除、肝切除胆漏胆管损伤的原因

胆漏原因诊断和分析胆汁引流量超过500ml／d者多为胆总管横断损伤或下端钳闭所致引流量200-500ml／d者多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致引流量100ml／d以下者多为迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破口所致ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏诊断具有决定性意义解剖学上将胆总管误认为胆囊管;胆漏及胆管损伤的处理保守治疗单纯放置腹腔引流管ERCP放置鼻胆管引流胆汁手术胆漏的处理（保守处理）右侧卧位或半卧位禁食，营养支持，代谢支持。保持腹腔引流和胆管引流通畅。补充水，电解质，纠正酸碱矢衡。加强抗感染。生长激素，生长抑素续贯疗法。

胆漏的处理（介入治疗）B超/CT导引下腹腔穿刺置管引流ERCP，ENPD，胆管内支架

ERCP置入内支撑管能有效治疗胆漏和由此发生的腹腔内并发症，应作为此类胆漏的首选。

经内镜置入鼻胆管可判断瘘口位置，明确诊断，又可促进胆漏的愈合

胆漏的处理（续）--再次手术手术指征出现急性弥漫性腹膜炎高流量漏胆汁引流不畅高热，腹痛漏口远端的胆道梗阻病情无改善或加剧各种胆漏的处理方法胆囊管残端漏，胆囊床胆管漏

只要胆道远端通畅，保持通畅腹腔引流，控制感染，多在2-3周内自愈肝创面胆管漏治疗

多数漏口较小，多能自愈。保持腹腔引流通畅。在没有急性弥漫性腹膜炎的情况下，应避免早期再次手术

拔T管后胆漏

--设法从原口处插入合适的导尿管引流胆汁--禁食--营养支持--抗生素使用--窦道破损小，胆汁漏出不多者多可治愈--必要时在B超引导下穿刺抽液或置管引流

各种胆漏的处理方法胆总管置T管后漏，胆肠吻合口漏疑合并十二指肠乳头狭窄

可行EST，减低胆道压力以防治胆漏；如腹腔引流通畅，小的胆漏可自止；胆漏量大，则需进一步行胆肠吻合。各种胆漏的处理方法

胆管损伤后胆漏

一般需再次手术。

胆总管、肝总管、左右肝管由于误夹、误断所致的损伤，则需行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，同时T管支撑。各种胆漏的处理方法案例2患者陈**，女，52岁诊断：急性胆囊炎，胆囊结石手术名称：LC

问题一患者脐部切口有渗血，家属慌忙跑来告诉你，你该怎么处理?安抚病人及家属评估告知主管医生对症处理问题二术后第1天给病人输液时，患者问：同病房两个人都是LC术，为什么我有管子而她没有？给予相应的宣教，包括JP球放置的目的，时间，作用，引流管注意事项。J-P球的放置指征1.急性胆囊炎或术中胆囊破裂有污染腹腔的情况2.腹腔粘连较多，剥离面大，术后可能出血3.胆囊管残段距肽夹太短或胆囊部分由肝脏上撕脱，术后可能发生胆汁漏目的:

引流腹腔内液体观察:1.出血2.胆漏拔管时间：根据引流量和引流性质而定问题三患者术后回病房，查看腹部敷料时，发现胸外侧多处皮肤有捻发音，你该怎么办？可存在皮下气肿，评估告知主管医生必要时吸氧或做好胸穿准备。给予相应宣教皮下气肿常见原因气腹针位置不妥，建立气腹时气体注入腹膜外间隙腹腔内压力高,皮下组织疏松,CO2经穿刺套管周边进入皮下组织反复穿刺后穿刺套管偏离首次穿刺部位，在腹膜外造成多个侧孔，CO2经腹膜侧孔进入皮下组织内使用扩张器后，皮下组织及腹膜与套管间密封程序较差，气体从这些缝隙进入腹膜与皮下组织间

临床常见胆道疾病

——肝外胆管结石胆管结石

原发性胆管结石（在胆管内形成的结石）

继发性胆管结石（胆囊结石排至胆总管）根据结石的部位

肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石-病理生理胆管梗阻继发感染可引起肝细胞损害结石嵌顿于壶腹部时引起胆源性胰腺炎肝外胆管结石-临床表现取决于有无梗阻及感染梗阻性胆管炎—夏科氏（Charcot)三联征（1）腹痛（2）寒战、高热（3）黄疸胆管结石-体格检查剑突下和右上腹可仅有深压痛感染严重时可出现不同程度,不同范围的腹膜刺激征象胆管结石-实验室检查WBC↑,中性粒细胞↑血清、尿胆红素↑血清转氨酶↑胆管结石-影像学检查B超MRCPCT解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶取净结石保持胆道引流畅通，预防结石复发胆管结石-治疗原则胆管结石-常用手术方式ERCP+ESTLCBDE(腹腔镜下胆总管切开取石术）OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术）

胆肠吻合术也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于

A胆总管扩张》2.5cm,下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄

B结石呈泥沙样不易取净，有结石残留或结石复发者

胆管空肠Roux-en-Y吻合术

胆管空肠Roux-y吻合术适应证慢性化脓性胆管炎、胆（肝）总管明显扩大者复发性胆管结石、胆管明显扩张者；胆道残余结石合并复发性胆管炎者；肝内胆管结石、无法清除净的结石、或肝内广泛结石者。附：ERCP+EST的禁忌症已行毕II式胃空肠吻合术有出血倾向和凝血功能障碍者近期内发作过胰腺炎者乳头区及附近有十二指肠憩室者ERCP+EST适用胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，如胆管内结石数超过5个，或结石大于1CM，或狭窄段过长者，则效果差，宜行开腹手术。

案例3患者高XX女52岁浙江杭州萧山人主诉反复上腹痛6年余，加重2月现病史患者6年前发现胆囊结石，当时症状不明显，仅进食油腻食物后上腹轻微胀痛，未予治疗。两年前无明显诱因下再次出现上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射痛，性状同前，一年三次左右，两月前患者上腹痛加重，频率增加为每周一次，夜间为多，疼痛时间逐渐延长并伴呕吐，吐出胃内容物，半月前曾到我院就诊，给予消炎、利胆治疗后，症状有所缓解，1天前患者疼痛加剧，遂来我院就诊，B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石，胆囊多发结石，轻度脂肪肝。后收治入院。案例3（续）完善各项术前准备后本于2008.3.6行腹腔镜下胆囊切除术术中发现：胆囊壶腹部结石嵌顿，胆囊三角粘连紧密，经胆囊管造影，发现胆道走向畸形，胆囊管与右肝管在壶腹部汇成肝总管再与左肝管汇成胆总管，且右肝管在胆囊管后方，长度极短，兼有结石嵌顿中转开腹行胆囊切除，右肝管整形，胆总管切开，T管引流术案例3（续）案例3（续）案例3（续）术后带回胃肠减压一根，腹部引流管一根，T管一根，留置导尿一根。术后给予西普乐\普司立抗炎，立芷血\速宁注射液及凯西莱，胃复安等补液处理。术后护理要点除了胆囊切除、胆总管切开取石的术后护理常规以外我们特别要注意管道的护理讨论问题1T管的作用问题2

T管的观察问题3

T管的拔管指征问题4

胆道畸形胆道损伤T管放置时间和普通

的T管引流区别

引流胆汁,降低胆管内张力,促进胆总管切口愈合对胆管狭窄者,支撑胆管,防止胆管狭窄及梗阻对胆道感染者,引流胆汁,控制感染对泥沙样结石,使结石排出放置T管,行T管造影或使用胆道镜通过T管窦道取胆道残余结石

问题1：T管的作用问题2：T管的观察正常引流液:

黄褐色澄清的胆汁、无渣屑量300-500ml日左右不超过800ml。问题2：T管的观察异常引流液：

1).色、质:混浊（胆道感染）\有渣屑（胆道内有泥沙样结石）\浅淡（肝功能差）

2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）\多（肝功能差）\无（T管脱出或堵塞）问题3：T管拔管指征

黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少夹管后无腹痛发热黄疸加重表现T管造影无残余结石或胆道狭窄放置6周以上后试行拔管问题4

胆道畸形胆道损伤T管放置时间和普通

的T管引流区别？

一般胆道损伤后T管的放置时间会延长T管放置时间3～6个月附：T管拔管前后护理术后1-2周开始间歇夹管，6周左右回门诊做造影，拔管或2周后及做T管造影，如胆道通畅则予T管夹管，取消引流袋，6周后回门诊拔管造影后应开放T管引流24小时以上，以减轻造影剂反应和继发感染如造影发现结石残留，则需保留T管六周以上，待纤维窦道形成坚固后，再行胆道镜取石。附：T管拔管前后护理拔管后用凡士林纱布填塞，1-2天后窦道自行愈合（现一般很少填塞）拔管后1周内注意有无胆汁外漏，患者有无黄疸、腹痛及腹膜炎等症状。伤口护理：注意观察伤口情况，保持其清洁干燥，如有渗漏及时更换敷料。一些年老体弱、营养不良、低蛋白血症，DM，使用激素等病人组织愈合能力差，T管窦道不易形成，需延长拔管时间。案例4

患者俞XX，男，行OC+CBDE术后4天，起床活动时不慎将T管拔除。患者无腹痛腹胀主诉，即通知主管医生，医生予小号导尿管（为粉红色橡胶导尿管）谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处，并嘱注意观察胆汁引流情况及有无胆漏表现讨论：

问题1T管滑出的处理T管滑出的处理1术后24小时内--先用无菌纱布保护引流口，通知医生，--应该立即准备手术放置T管，以免发生胆汁渗漏至腹腔，引起腹膜炎T管滑出的处理2》术后24小时

--先用无菌纱布保护引流口

--评估腹部体征，通知医生

--可以为医生准备好小号导尿管（常用为粉红色橡胶导尿管）和换药用物，谨慎将小号导尿管插入原先的T管放置处并观察有无胆漏表现，可以再通过B超检查确定有否胆汁外漏；

T管滑出的处理3术后1周以上，或经过T管夹管，患者没有发生腹胀，发热，大便颜色正常，或患者已经经过T管造影，证实胆总管通畅

--先无菌纱布保护引流口

--评估腹部体征，通知医生，

--一般不作特殊处理（因为胆总管内窦道已经形成）注意观察腹部体征，有无胆漏表现，如严重须重置引流管或手术。临床常见胆道疾病

——AOSC急性梗阻性化脓性胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC）

急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病的严重类型，也称为急性重症胆管炎（AcuteCholangitisofSevereType,ACST)病情凶险，病死率极高，达40.5%

AOSC病因常见病因：胆管结石其他病因：胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，PSC，胆肠吻合术后等AOSC病理生理胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染胆道梗阻→胆汁中细菌繁殖→胆管炎晚期细菌+毒素—（通过肝静脉）→体循环→全身性化脓性感染+多器官功能衰竭胆道梗阻→胆管内压↑→胆管扩张→管壁增厚→胆管黏膜充血水肿→炎性细胞浸润当胆道压力超过20cmH²O，有发生胆血反流的可能AOSC临床表现雷诺氏五联征（Reynolds）腹痛寒颤高热黄疸休克神经中枢系统受抑制表现结合临床典型的五联征表现、实验室及影象检查可作出诊断对于不具备典型五联征者，以下情况要考虑

T》39℃

P》120次/分

WBC》20*109/L，

PLT↓AOSC诊断

迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减轻压力和减轻感染的目的

通常采用胆总管切开减压、取石、T管引流术，手术力求简单有效如病人不能耐受手术时，可选择置管减压引流，常用方法有PTCD和内镜下鼻胆管引流

在准备手术的同时，必须抗休克，全身支持治疗以及联合使用足量的抗生素。AOSC处理原则案例5患者，女，62岁，已婚,杭州人,育有一子,体健,文盲,市级医保,无宗教信仰反复右上腹痛10年，加重伴黄疸3天，于2008年2月2日急诊拟“肝内外胆管结石，阻塞性黄疸”收住入院案例5问题一1400测得该患者T39.5℃，HR116次/分,请问还要收集什么资料？主诉神志血压腹部体征实验室检查案例5主诉稍感腹胀不适，无明显腹痛神志清，R22次/minBP80/50mmHg皮肤巩膜黄染，腹肌紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（+），腹水征（-），肠鸣音0～1次/min血常规:WBC18.6×109/L、NEUR98%。肝功能:ALT103u/L、AST86u/L

对病人的初步诊断是什么