腹外疝的治疗进展

腹外疝的治疗进展

1998年2月开始无张力疝修补2001年5月成立疝和腹壁疾病治疗中心2001年5月开始局部神经阻滞麻醉2002年2月开始“个体化治疗”2002年2月开始日间腹股沟疝手术2003年8月成立疝和腹壁专业组2004年10月成立疝和腹壁外科2004年12月成立美国强生．爱惜康全国疝修补培训中心共开展各种无张力疝修补手术3700余例腹股沟疝3300余例其中平片手术600余例疝环充填式800余例(其中Milikan)200余例PHS950余例3DP180余例贝朗自主成型330余例Kugel360余例切口疝、白线疝、半月疝220余例脐疝80余例腹壁松弛10例造瘘口疝及盆底疝20余例一.解剖学进展1、腹股沟区的解剖学进展(1)腹股沟区没有横纹肌纤维的支持。(2)腹股沟区的腹外斜肌无外科价值。(3)精索或圆韧带和股血管通过该区使之成为腹壁的薄弱区。(4)腹横筋膜在承受腹内压时是完整紧密的。(5)耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力。(6)联合肌腱仅存在5%的正常人群中。2、耻骨肌孔（MPO）:耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致位于股血管周围各个位置的股疝。耻骨肌孔的位置及构成如右图：3、髂耻束及其疝修补中的价值：髂耻束为一结缔组织纤维束，垂直直径0.5-1cm，内侧附着于耻骨上支，外侧终止于髂耻弓并覆盖髂腰肌，其间有股管、股血管和股神经穿过髂耻管，构成了股鞘的上界并对其起加强作用，而且对下方股管口内的组织起支撑作用，髂耻束是腹横肌的一部分。髂耻束位于腹股沟韧带的深面，与腹股沟韧带关系密切但可分开，它可是一个坚强的带，也可含很少的纤维，但其强度足以承受疝修补时的缝线拉力。二.无张力疝修补材料的进展植入人体的理想生物材料的八点要求：①在组织液中不引起物理变化，②无化学活性，③不存在炎症和异物反应，④无致癌性，⑤不产生过敏或致高敏，⑥能耐受机械扭曲，⑦能被随意剪裁，⑧可消毒。曾作为疝修补材料被应用的有：金属材料细银丝、钽纱网、不锈钢丝、钴铬合金等非金属材料福蒂森网(经拉伸和皂化的醋酯长丝)、聚乙烯纱布、尼龙、硅胶、矽状网、铁氟龙、碳纤维、聚四氟乙烯等生物材料鼠、牛、鹿、鲸等动物的肌腱病人自身的筋膜、皮肤等

常用的有3种、后两种较能经受住考验并被广泛应用：聚酯补片

(又称涤纶补片，PolyesterMesh,Dacron,Mersilene)，聚丙烯补片

（polypropyleneMesh,Marlex,PP）膨化聚四氟乙烯补片（ExpandedPolytetrafluoroethy-lenepatch,e-PTFE）。可吸收补片有二种1.聚羟基乙酸Polyglycolicacid2.聚乳酸羟基乙酸Poliglatin910用于战伤，感染伤口，肝，脾，肾破裂修补等．目前国内上市的补片10家公司二十余种美国巴德公司(单丝聚丙烯)美国强生公司(双丝聚丙烯)德国贝朗公司(单丝聚丙烯)美国外科公司(多丝聚丙烯)美国艾瑞公司(单丝聚丙烯)美国戈尔公司(e-PTFE)国产补片(善释)(单丝聚丙烯)通用公司（法国编帜和非编织聚丙烯）意大利赫美公司(单丝聚丙烯)法国软组织补片巴德网塞SmallCircle8cmx8cm(Code0010103)LargeCircle12cmx12cm(Code0010104)SmallOval8cmx12cm(Code0010101)LargeOval14cmx18cm(Code0010102)MediumOval11cmx14cm(Code0010105)巴德Kugel巴德Modified-Kugel巴德C-KugelBardConposix巴德防精索粘连补片强生PHS3DP贝朗自主成型补片美外疝塞戈尔E-TPFE软组织补片戈尔可替代腹膜的防粘连补片Atrium3-D的补片国产善释补片巴德单丝聚丙烯强生双丝聚丙烯贝朗单丝聚丙烯美外多丝聚丙烯戈尔膨化聚四氟乙烯爱瑞公司的单丝聚丙烯通用编织及非编织聚丙烯三.腹股沟疝的分型Gilbert分级（1988）1型：腹股沟斜疝,内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；2型：腹股沟斜疝，内环口介于一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整；3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；或疝囊进入阴囊；4型：腹股沟直疝，缺损大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整；5型：腹股沟直疝，缺损小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整．RutkowandRobbins6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）7型：股疝Negus分类法１型：斜疝，小的２型：斜疝，内环口大，疝囊不进入阴囊，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整；３型：A.直疝B.斜疝C.股疝４型：复发疝A.直疝B.斜疝C.股疝D.A.B和C复合疝Stoppa加上全身恶化因素国内疝学组分型（2003）Ⅰ型：疝环缺损小于1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5-3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；Ⅲ型：疝环缺损超过3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄且无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；Ⅳ型：复发疝。四.无张力疝修补的类型和评价现代疝修补术的的观点合理的腹股沟疝修补手术应该是高位游离结扎疝囊，按解剖层次进行修补，纠正病理解剖变化，争取恢复腹股沟区的正常生理解剖机能。内环是出口，腹横筋膜是第一道防线，腹横筋膜和内环的修复对防止疝的复发有着重要作用。所有的现代疝修补术对于预防疝复发来说都很有效，因此，人们已经不再用疝复发率来评价腹股沟疝的疗效，转而应用病人的舒适感、满意度、创伤大小、操作难易，术后疼痛程度，恢复快慢，并发症高低，花钱多少来评价腹股沟疝的最终疗效。腹股沟无张力疝修补手术的基本类型尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础，这三种基本手术方式是：（1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术；（2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstien；（3）针对疝环的Plug手术。他们分别对腹股沟疝的三个薄弱环节疝环、腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁进行修补。其它手术都是以这三种基本手术为基础，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种结合（MeshPlug&Patch，3DP及所谓的三明治手术，平塞），或三种合一(PHS)。按照无张力疝修补的概念目前

所开展的手术可以分为:

1、开放式无张力疝修补术(open

tension-freeherniorrhaphy)

2、腹腔镜腹股沟疝修补术

(LIHRLaparoscopicinguinal

herniorrhaphy)

开放手术常用的有五种：

1.腹膜前铺网法,又称巨大网片加强内脏囊手术

(giantprostheticreinforceofthevisceral

sac,GPRVS)或Stoppa手术Stoppa,1975

Kugel手术，内置弹力环的腹膜前修补法，Kugel

BranumGD,1999

2.平片修补法(Lichtenstein,mesh),1984-1989

3.网塞充填修补法(meshplug),1994

4.疝环充填式无缝合修补法(Gilbert，meshplug

&patch,1992)和疝环充填式无张力疝修补

Rocktow,1994巴德贝朗美外

5.普理灵三合一无张力疝修补术(ProleneHernia

System,PHS,Gilbert,1999)腹腔镜疝修补常用的有三种：

1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)

2.腹腔内铺网修补法(IPOM)

3.完全腹膜外修补法(EXTRA)腹膜前铺网法(Stoppa)

1975法国医生Stoppa使用涤纶布作为材料，是将一张大的不吸收补片叠成伞状，经内环口塞至腹膜与腹横筋膜之间(underlay)，补片以内环口为中心向四周展开，用补片加强薄弱的腹横筋膜，根据缺损的范围，使用足够的的补片覆盖弓状线以下的单侧或双侧的腹膜前间隙，下面要超过耻骨肌孔，不缝合，网片借助腹腔内的压力贴定在腹壁之上，以后靠增生的纤维与组织固定，使补片没有伸展性，挡住内脏不能由腹壁缺损处突出，又称巨大网片加强内脏囊手术(giantprostheticreinforceofthevisceralsac,GPRVS)。

此手术与传统手术相比，复发率低，并发症少，是最符合腹股沟生理、病理和解剖的手术方式，可用于各种类型的疝修补，但由于手术切口较长，解剖分离范围广，主要适用于复发疝、巨大疝（包括切口疝,脐疝、造瘘口旁疝）和双侧疝。该型手术一直未受到国内外学者的重视，但其理论基础在以后的无张力疝修补中具有十分重要的价值。内置弹力记忆环的腹膜前修补法（Kugel）1999年美国医生Kugel在Stoppa的基础上加以变化，在双层聚丙烯网周围加上聚丙烯弹力记忆环，以利补片在腹膜前间歇展平，Kugel疝修补术使用2.5cm-4cm的切口进入腹膜前间隙。用手指做钝性分离、直视间隙并回纳斜疝、直疝或股疝的疝囊后。置入双层的自膨胀式聚丙稀Kugel补片。补片置入的位置应盖住直疝间隙、内环和股环。Kugel补片既不要缝合也不要钉在Cooper韧带上或髂耻束，只需要缝合一针固定于腹横筋膜上。

Kugel手术的优点“全腹股沟区”增强修复真正开放式后修补手术复发率低手术时间短恢复快疼痛轻只需局麻或区域麻醉避免腹腔镜手术的缺点减少对腹内的损伤平片修补法(Lichtenstein,Mesh)

1984年Lichtenstein等首先采用此种方法，1989年已连续应用于1000例疝修补，并首先提出无张力疝修补的概念，至1993年他们已对3125例病人使用平片修补法治疗成人腹股沟疝，9年内仅有4例复发，至2005年8月已做6500例，复发率小于１％，是目前国外（疝小）使用最多的无张力疝修补术。该方法是将补片桥接于腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间，加强腹股沟后壁，精索经补片打孔穿出自补片前方经过，补片应缝合固定，内下侧缝至耻骨结节处，应超过并覆盖耻骨结节1.5-2.0cm，内上缘缝至联合腱、腹直肌鞘外缘或腹外斜肌腱背面，外侧与腹股沟韧带和髂耻束缝合。此方法有以下优点：

①使用局麻，手术可在门诊完成，

当日回家；

②手术并发症少，术后疼痛轻；

③患者制动时间短，尽快恢复日

常活动及工作；

④术后复发率低，文献报道复发

率不到1%。

⑤尤其适用于基层医院。按照Lichtenstein的观点，该手术方法主要适用于：

①成人初发的腹股沟斜疝和直疝；②缺损小于3.5cm的复发性腹股

沟斜疝和直疝。

③扩展到切口疝、脐疝和造瘘口

旁疝。

Lichtenstein手术可用的平片美国强生公司(聚丙烯)美国巴德公司(聚丙烯)美国戈尔公司(e-PTFE)美国外科公司(聚丙烯)德国贝朗公司(聚丙烯)美国艾瑞公司(聚丙烯)法国通用公司(聚丙烯)意大利赫美公司(聚丙烯)国产补片(聚丙烯)网塞充填修补法(meshplug)

1994年Shulman和Lichtenstein基于部分腹股沟疝疝环较小，后壁完好的特点，采用聚丙烯网片卷成塞子修补缺损，塞子边缘与四周用不吸收缝线固定2-5针。他们主张网塞充填法适用于以下类型的疝修补：①直径小于3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝；②初发或复发的股疝。

疝环充填式无缝合修补法(Gilbert,meshplug&patch)

该手术方法是把网塞与补片结合在一起，首先采用聚丙烯网卷成伞型填塞疝环缺损，充填物可以在塞入疝环后自动撑开并附着于周围组织，然后置网片加强腹股沟管后壁，网片与充填物均不缝合固定。Gilbert方法操作简便、损伤小、并发症少、复发率低，可在局麻下完成，能早期下地，很快恢复日常活动和工作，对大的斜疝和其他类型的腹股沟疝的治疗也同样有效，手术适应症已几乎拓宽到任何类型的腹股沟疝和脐疝，随着例数的增加，发现仍有复发，例数虽然有限，但往往因为补片卷曲、移动所致。Rutkow和Robbins建议把伞型充填物及补片分别固定，并由美国Bard公司生产了定性产品，是国外目前流行的疝修补术，也是近年来发展最快的术式，手术例数每年几乎都是成倍地增长。

疝环充填式该种补片早期报告可用于各型腹股沟疝、股疝和脐疝根据疝环的大小剪去内层花瓣或使用多个疝塞目前大多数学者主张根据腹壁疝的不同类型选择不同的补片和无张力疝修补方式该类补片目前国内有6种：美国巴德公司的疝塞美国外科公司的疝塞德国贝朗公司的自主成型补片（小号）意大利赫美公司的疝塞美国艾瑞公司的3维补片国产疝塞（善释）Millikan网塞术式普理灵三合一无张力疝修补法（Prolene-PolypropyleneHerniaSystem，PHS）

该手术应用美国强生爱惜康公司生产的一种定型产品，又称普理灵聚丙烯疝修补装置(Prolene-PolypropyleneHerniaSystem)，