第5章 手术前后的护理

第五章手术前后的护理第一节手术前患者的护理围手术期：是指患者决定手术至手术后康复出院这段时期围手术期护理：是在围手术期间内配合医疗方案的整体护理措施第一节手术前患者的护理决定手术开始进入手术室手术前期第一节手术前患者的护理手术分类择期手术限期手术急诊手术第一节手术前患者的护理一、护理评估二、护理诊断三、护理措施第一节手术前患者的护理一、护理评估心理、社会

健康史辅助检查身体状况评估现病史、既往史个人史、家族史月经及婚育史营养、体液平衡器官、皮肤凝血四项

三大常规X-ray、心电图生化、肝肾功能疾病、手术经济、地位第一节手术前患者护理二、护理诊断ABC焦虑、恐惧营养失调睡眠形态紊乱第一节手术前患者护理三、护理措施术前护理BECDA特殊准备术前常规手术日晨急诊手术前术前健康宣教（一）术前常规心理护理饮食与休息维持体液平衡胃肠道呼吸道皮肤备血和药物过敏试验适应性锻炼第一节手术前患者护理胃肠道准备饮食：禁食12h，禁饮4-6h胃肠道手术：

--术前1d服缓泻剂；术日晨清洁灌肠、置胃管--结肠、直肠手术：术前3天每晚灌肠一次，并口服抗菌药物

--幽门梗阻：术前3天每晚用温0.9%Nacl洗胃呼吸道准备目的减少呼吸道分泌物改善通气功能防治感染方法戒烟：术前戒烟2w或以上

痰液稠厚：雾化吸入（稀化痰液）肺部感染者：先抗感染，治愈后1~2周再行手术皮肤目的方法范围TET减少切口及周围的细菌数量剃除影响手术操作的毛发视手术需要而定一般包括切口周围15~20cm顺着方向剃肥皂水洗清水洗净忌刮破皮肤一般在手术前日或当日（二）手术晨的准备测量并记录生命体征，询问月经来潮术前用药、灌肠、置胃管、导尿按手术需要将X线、CT摄片、术中用药、用物等随病人送入手术室逐一检查术前各项基本准备工作是否完善与手术室进行交接（三）特殊准备提高手术耐受性营养不良糖尿病高血压心脏病营养不良影响耐受失血、休克的能力降低可引起组织水肿，影响愈合抵抗力低下，容易并发感染处理轻度或非紧急手术：高蛋白质饮食低于30g/L或急诊手术：输入血浆、白蛋白或少量多次输血高血压影响脑血管意外充血性心衰处理血压在160／100以下，不必作特殊准备术前应稳定在一定水平，但并不要求降至正常心脏病影响手术耐受力差处理纠正水电解质失调纠正贫血：少量多次输血心律失常：控制，除偶发室早急性心梗：<6M，不行择期手术；>6M且无心绞痛者，监护下手术心衰病人：控制3～4W后，再手术糖尿病影响整个围手术期都处于应激状态，并发症多手术耐受力差增加感染机会处理血糖控制在轻度升高、尿糖+～++口服降糖药者，改用胰岛素术前应使用抗生素手术应在当日尽早施行，缩短禁食时间，避免发生酮性酸中毒（四）急诊手术的准备危急病人：窒息，心跳骤停、脑疝等立即抢救急诊病人：边手术边抗休克，同时做好必要的准备。立即静脉通道，补液、输血；禁食、备皮、皮试、血尿常规血型、备血等执行口头医嘱时应及时补上第二节术后护理手术结束回病房出院第二节术后护

理护理评估护理诊断护理措施一、护理评估手术及麻醉情况疼痛引流情况心理病情切口情况排便情况辅助检查二、护理诊断疼痛营养失调有体液不足的危险焦虑知识缺乏潜在并发症三、护理措施（一）交接工作（二）心理护理（三）体位安置（四）密切观察病情（五）用药护理（六）饮食（七）休息与活动（八）切口护理（九）引流护理（十）术后常见不适（十一）术后并发症三、护理措施（三）体位安置应根据麻醉方式、手术部位、疾病情况确定全麻硬膜外麻腰麻颅脑：头高斜坡卧位

颈部、胸部、腹部手术：半卧位脊柱手术：平卧硬板床休克半坐卧位优点：利于血液循环和呼吸，增加肺通气量使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力可使腹腔渗液、渗血流至盆腔，避免形成膈下脓肿，减慢毒素的吸收（四）密切观察病情应根据手术的大小监测生命体征外科热（吸收热）：由于手术创伤、损伤组织的分解产物、渗液、渗血等被吸收引起低热或中度发热，体温通常在38℃,2～3天后恢复正常。无需特殊处理。（四）密切观察病情保持呼吸道通畅（1）防止舌后坠（2）促进排痰和肺扩张：鼓励深呼吸，有效咳嗽、勤翻身、雾化吸入，吸痰（3）吸氧循环功能输液；防坐起、站立引起体位性低血压

（四）密切观察病情留置胃肠减压管：通畅

有效协助患者翻身及床上活动

腹胀术后3-4天仍无肠蠕动，予开塞露、肛管排气或灌肠口腔护理口唇干裂涂甘油保护，保持口腔卫生（六）饮食

非腹部手术腹部及胃肠道手术禁食静脉补充营养局麻和小手术：术后即可进食椎管内麻醉：术后4-6小时据病人情况而进食全麻：应待麻醉清醒，无恶心、呕吐，先给流质，第二日改为半流质或普食术后禁食2-3d，待肛门排气后，开始进少量流质饮食逐渐增加到全量流质饮食4-6d后开始进半流饮食，一般在第6-7日可改为软食或普食（七）早期活动的护理优点增加肺通气量，减少肺部并发症促进胃肠功能恢复，减轻腹胀或便秘促进排尿功能恢复，解除尿潴留改善全身血液循环，预防下肢血栓形成原则

早期

轻到重弱到强小到大逐渐增量（七）早期活动的护理不宜早期活动病情危重休克、心力衰竭、严重感染、大手术患者术后、极度衰弱活动出血限制活动四肢关节、脊柱手术、肝肾修补术、疝修补术、动静脉再植术（九）引流管的护理

切口敷料

妥善固定保持通畅观察记录无菌操作拔管指征

无菌操作防病人抓脱敷料观察敷料情况记录一般1～2d，<1wT管2w尿道断裂4w（十）术后常见不适的护理疼痛腹胀呃逆尿潴留恶心呕吐（十一）术后并发症的护理1、术后出血原因术中止血不完善术后结扎线松脱原痉挛的小动脉断端舒张凝血机制障碍1、术后出血表现切口出血：敷料渗湿、伤口流血空腔脏器：腔道出血，如呕血、便血体腔：引流血量持续增多，鲜红色，休克1、术后出血预防术中彻底止血正确打结仔细结扎小动脉断端术前检测患者凝血机制指导患者正确活动用力1、术后出血处理监测生命体征，观察切口敷料有无渗血及引流液的量、颜色、性状等出血量小者，更换切口敷料、加压包扎、应用止血药物出血量大者，加快输液输血、做好手术止血术前准备（十一）术后并发症的护理2、切口感染原因未严格执行无菌技术，细菌侵入操作技术不正确全身抵抗力下降切口分类清洁伤口污染伤口感染伤口2、切口感染表现多见于术后3～4d切口疼痛加重，局部红、肿、热和压痛，或有波动感伴有发热、P↑，WBC↑2、切口感染预防术前增强患者的抵抗力：使用抗生素，改善全身状况，加强营养术中严格执行无菌技术注意手术技巧术后加强切口护理2、切口感染处理分泌液细菌培养和药敏试验勤换药早期炎症：局部热敷，使用抗生素和局部理疗等已形成脓肿者，切开引流（十一）术后并发症的护理3、术后切口裂开原因①营养不良，组织愈合能力差②缝合技术存在缺点③腹压增高：如咳嗽、严重腹胀④切口感染

3、术后切口裂开表现常发生于术后1周左右完全裂开：病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出不完全裂开：部分病人深层组织全部破裂但皮肤缝线仍保持完整3、术后切口裂开预防①术前改善病人营养②缝合技术，加用减张缝线③及时处理各种腹内压增高的因素④咳嗽：平卧，双手按压在伤口两侧⑤腹部加压包扎3、术后切口裂开处理用无菌生理盐水纱布保护脱出物，不可未经处理将其还纳入腹腔，外用腹带包扎并报告医生,必要时手术

(十一)术后并发症的护理4、术后肺不张原因吸烟、慢支病人：内分泌物较多麻醉：使用镇静、止痛药等，抑制排痰功能手术：切口疼痛、腹胀和卧床等影响肺扩张分泌物粘稠无力咳出：阻塞小支气管4、术后肺不张表现烦躁不安，呼吸急促，心率增快咳嗽、痰液粘稠不易咳出严重者紫绀、血压下降肺叩实音、呼吸音消失、管状呼吸音3、术后肺不张护理措施（1）术前做好呼吸道准备（2）防止误吸（3）早期活动，指导深呼吸、咳嗽、排痰（4）及时处理腹胀等限制胸廓活动的因素（5）清除支气管的粘痰：治疗的关键，祛痰剂，雾化吸入，吸痰（6）肺部感染时，可适当应用抗菌素

（十一）术后并发症的护理5、泌尿系统感染（见内科）6、下肢深静脉血栓形成及血栓性静