二尖瓣置换术后护理

欢迎各位护士长莅临指导风湿性心脏病的外科治疗及护理金华中心医院心胸外科

概述

风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心病仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖瓣合并主动脉瓣病变。查房目标熟悉二尖瓣狭窄的病理生理掌握二尖瓣狭窄的临床表现12掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项345了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容56简要病史（一）

患者，赵秋莲，女性，51岁，农民，小学文化，家庭支持系统完善。因反复胸闷5月，再发2天于8月15日收住心二科。心电图示“房颤”，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣钙化，二尖瓣狭窄（中度）伴关闭不全（轻度），左心增大。经我科会诊后建议转我科手术治疗。转科诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄伴关闭不全，心功能Ⅲ级。转科后停用阿司匹林及波利维，完善术前准备，胸部CT示：左上肺纤维灶考虑，心影增大。简要病史（二）

经积极术前准备后于9月3日在全麻低温体外循环心内直视下行保留后瓣二尖瓣置换术，术中主动脉阻断69分钟，行循环125分钟。术后转ICU监护房。于9月5日拔除纵膈引流管，9月5日查PT12.9秒，INR0.99，予华法林1#口服抗凝治疗。9月6日拔除心包引流管，转回我科。继续华法林1#口服。9月8日复查PT

14.3秒，INR

1.10，予华法林1.5#口服，9月10日PT

16.8秒，INR

1.29，9月12日PT

20秒，INR

1.53，9月14日PT

23.6秒，INR

1.8，9月16日PT

24.9，INR

1.9,继续服用1.5#华法林,无明显出血征象，予9月18日出院。常见护理诊断/问题1.焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关2.活动无耐力：与左心衰引起氧供减少有关3.有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关4.低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有关5.疼痛：与手术所带来的创伤有关6.清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关7.潜在并发症：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。8.知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识心脏解剖图二尖瓣狭窄

（Mitralstenosis）

由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型狭窄两种类型。一、病理解剖二尖瓣瓣口面积

正常成人4～6cm2轻度狭窄1.5～2.5cm2中度狭窄1～1.5cm2重度狭窄<1cm2二、病理生理病理生理左房代偿期（瓣口面积<2c㎡）

左房失代偿期

（瓣口面积<1.5c㎡）

右心受累期左心室舒张左心房血容量增加

左房压升高左心房的代偿性扩张和肥厚肺动脉压升高左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心衰竭右心室扩大肥厚三、临床表现轻度狭窄重度狭窄中度狭窄（一）症状一般多无症状，偶尔在体检中发现活动时有呼吸困难、咳白色泡沫痰、夜间不能平卧活动明显受限、端坐呼吸、粉红色泡沫痰临床表现（一）肺淤血1.呼吸困难为最常见的症状，表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至急性肺水肿。2.咯血

一般为痰中带血，急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。3.咳嗽表现为卧床时干咳4.声音嘶哑由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。（二）体循环淤血右心衰症状水肿，食欲下降，恶心，腹胀等

临床表现（二）体征两颧紫红，口唇紫绀肝脏肿大，颈静脉怒张，下肢水肿左胸较隆起，心尖搏动弥散，可触及舒张期震颤心脏听诊在心尖区可听到舒张中期隆隆样杂音，病变早期第一心音亢进，伴急性左心衰者两肺可闻及干湿性啰音

两肺淤血、两肺门大而模糊、心尖位于横膈之上、肺动脉段及左心耳段均膨出、主动脉球大小如常。心影呈梨形（二尖瓣型心脏）。

临床表现

X线检查（三）辅助检查（三）辅助检查

心电图检查：早期为窦性心律，P波宽大有切迹，晚期多为房颤心律并有右室肥厚，右束支传导阻滞，电轴右偏。

临床表现二尖瓣型P波临床表现超声心动图检查：示左房、右房内径增大，二尖瓣前叶活动曲线，双峰消失，出现“城垛样”图形（最重要）。

（三）辅助检查四、诊断根据病史、体征、X线、心电图、超声心动图检查即可确诊。五、二尖瓣狭窄的治疗1.

内科治疗：预防与治疗风湿活动

并发症的治疗抗凝治疗2.外科治疗：二尖瓣分离术二尖瓣成形术二尖瓣置换术3.介入治疗：经皮球囊瓣膜成形术

二尖瓣置换术适应症心功能3-4级，二尖瓣严重增厚钙化，乳头肌及腱索融合缩短，瓣膜形态呈漏斗状者.感染性心内膜炎病变切除后不能成形者.二尖瓣狭窄伴关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者.风湿活动控制在3个月以上，血沉抗“o”化验正常.六、二尖瓣置换术的护理（一）术前护理1心理护理2饮食与休息3预防肺部感染4改善心功能1、心理护理

大部分患者都存在焦虑恐惧心理，与担心手术效果、术后并发症有关，对今后的工作和生活缺乏信心等等，从而干扰了休息，加重心脏负担，影响了手术效果，因此，做好患者的心理疏导尤为重要。针对个性特征，与病人多交谈，多接触，向病人讲解手术的重要性，帮助其树立信心，配合治疗。介绍成功的病例，介绍ICU的环境，减轻焦虑恐惧情绪。2、饮食与休息给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，控制钠盐摄入，少量多餐，避免过饱。注意休息，限制活动量，避免劳累，协助生活护理。3、预防感染保持室内空气流通，避免与上呼吸道感染病人接触。注意防寒保暖，避免感冒。4、改善心功能注意休息，避免重体力劳动、剧烈运动或情绪激动。遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。（二）术后护理1循环的支持2呼吸道护理3维持水电解质及酸碱平衡4引流管的观察及护理5中枢神经系统的监护6体温的观察及处理7心律失常的观察及处理8血管活性药物的应用9抗凝药物的应用及观察1、循环的支持补充及调整血容量：密切观察血压、心率、尿量、外周循环和中心静脉压的变化增强心肌收缩力：一般术中就开始应用多巴胺或多巴酚丁胺，3～

5ug.kg-1.min-1。扩血管药物应用:常用药物为硝普钠及硝酸甘油，目前应用越来越少。利尿：小量稳妥持续2、呼吸道的护理术后定时协助翻身拍背，氧气雾化吸入，指导患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，对留有气管插管的病人，及时吸痰和湿化气道，以保持气道通畅。3、维持水与电解质平衡严重低钾者可引起恶性心律失常，故血钾控制在4.5～5.0mmol/L严密监测心电图的变化，如Ｔ波高而尖，心率变缓或Ｐ－Ｒ间期延长等现象，应及时监测血钾根据血流动力学监测和尿量调整液体入量和速度，一般尿量维持在1ml/kg.h以上。4、引流管的观察及护理瓣膜置换术后3~5h内渗血可能较多，注意保温，以增强内源性凝血因子的活性观察引流液颜色，量，性质，保持引流管通畅，定时挤压引流管，注意有无胸腔出血，及急慢性心包填塞的征象。若胸液＞３ml/kg/h，且连续超过３h，应考虑有胸内活动性出血而需再次开胸止血。若引流量偏多，以后突然减少或引流不畅，且伴有心率快，脉压差小，血压低，中心静脉压高，尿量少，精神差，末梢凉，应考虑心包填塞的可能，及时报告医生处理。5、中枢神经系统的监护

二尖瓣狭窄病人大部分有房颤。术前有左房血栓者尤其应注意。术后应严密观察病人意识、瞳孔、精神状态及肢体活动，倾听病人主诉，如有无头痛、语言不清、肢体麻木等，警惕血栓栓塞发生。

6、体温的监护由于手术是在低温体外循环下进行，手术当天易发生低温后的反跳。因此，体温达36.5℃时就应开始物理降温，一般多能防止术后高热的发生；如体温高达38℃，则除物理降温外可加用药物降温，使体温降到正常范围。7、术后心律失常窦性心动过缓：＜60次/分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：阿托品异丙肾上腺素心房纤颤：应用强心药物控制心率80～90次／分左右，并可保持相对的节律．室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多卡因1~2mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏.室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗.8、血管活性药物的应用多巴酚丁胺的配制：将多巴酚丁胺按[3mg×体重(kg)]溶于NS50ML。1ml/h=1ug.kg-1.min-1多巴酚丁胺的作用

对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小。小剂量<7.5ug.kg-1.min-1主要兴奋β1受体，增加心肌收缩力增加心排血量，但对心率及外周血管影响较小；中等剂量7.5～10ug.kg-1.min-1，有兴奋β2受体引起血管扩张和兴奋α受体引起血管收缩的双重效应，但前者大于后者，可降低心脏后负荷；大剂量>10ug.kg-1.min-1，主要由于β2受体兴奋，可致周围血管扩张，虽可进一步降低后负荷，但可致室性心律失常。8、血管活性药物的应用

多巴酚丁胺的注意事项：按体重计算药量，配制药液，并在微泵上标明药名、剂量、配制时间。从一条深静脉通路进多巴酚丁胺，最好不与其它药物走一条通路。速度要恒定，避免意外中断或加快，避免从此通路加其它药及测CVP。在液体用完前，应预先配制好药物备用，更换注射器时，速度要快，不可使用快进键。停用多巴酚丁胺时，应逐渐减量，重病人应缓慢减量。9、抗凝药物的应用和观察

抗凝药物的应用和观察同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝3~6个月。抗凝时间在术后24～48h，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林。抗凝药通常用华法林,首次量为3~5mg，以后根据凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值（INR）进行调整．一般维持PT在正常对照值的1.5~2倍，INR2.0.~2.5。华法林作用机制华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用。使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36～48h起效，而完全发挥抗凝作用需要72～96h。一次给药抗凝作用可维持3～4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。华法林抗凝监测及标准PT:凝血酶原时间（ProthrombinTime）是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。PTR（ProthrombinTimeRatio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值INR（Internationalnormalizedratio）：

国际标准化比值

INR标准模型在1982年被采用，计算公式为INR=（PTR）ISI=（患者PT值/正常对照PT值）ISI

•ISI:国际敏感度指数（Internationalsensitivityindex）：标定凝血激酶试剂活性•INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标。•2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达2.5～3.5。主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，应每日口服阿司匹林75～100mg。国内瓣膜置换术后抗凝强度抗凝强度目标国内：INR1.8-2.5生物瓣抗凝强度目标值:INR1.5-2.0主动脉瓣置换目标值:INR1.8-2.0二尖瓣瓣置换目标值:INR2.0-2.5三尖瓣置换目标值:INR2.5-3.0国内瓣膜置换术后抗凝强度对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林100mg/d对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在2.5~3.5）。1药物的影响2疾病的影响3食物的影响影响抗凝效果的因素药物的影响--抗凝作用增强由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也很高的药物(如水合氯醛、利尿酸等)合用时，使血浆中已被结合的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增高，其抗凝作用增强；由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增强；华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素等）合用，其抗凝作用增强；阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强。药物的影响--抗凝作用减弱由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂（如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝作用减弱；如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素K、雌激素、口服避孕药等）或影响维生素K吸收的药物（如考来烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。疾病的影响肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态华法林作用增强。腹泻、呕吐影响药物吸收。食物的影响接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广泛存在。富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。

应用抗凝药物的观察

换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量，因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可错服、漏服、多服、少服。INR检查频率一般开始口服华法林2~3天后即应查INR或PTR，每2~3天监测一次，剂量调整期约需2周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。1月后改为每月一次。