肿瘤护理病人的护理

Chapter11TheClientWithanOncologicalDisorderKeytermsTumor,eitherbenignormalignant,iscausedbyabnormalanduncontrolledcelldivision.Chemotherapyisthetreatmentofcancerusingspecificchemicalagentsordrugsthatintendtodestroymalignantcellsandtissues.Radiotherapyuseshigh-energyradiationfromx-raysandothersourcestokillcancercellsandshrinktumors,includinginternalradiationtherapy,implantradiation,orbrachytherapy.第一节概述1.机体正常细胞始动、促进因素增生、异常分化新生物2.特点：（1）不因病因消除而停止增生；（2）不受生理调节，而且破坏正常组织与器官。3.常见恶性肿瘤依次：（1）城市：肺、胃、肝、肠、乳房（2）农村：胃、肝、肺、食管、肠【概念】良性肿瘤(瘤)：无浸润、无转移恶性肿瘤：浸润、转移上皮组织：癌间叶组织：肉瘤生殖细胞：母细胞瘤【分类与命名】交界性肿瘤:或称临界性肿瘤临界性肿瘤形态上属良性但常浸润性生长，切除后易复发，甚至转移。从生物行为上显示良性与恶性之间的类型。第二节恶性肿瘤李燕女1960年出生1991,夏便血，按痔疮治疗。1992.3大便困难，肛镜，距肛门7cm环形肿块，诊为直肠癌，手术，保留肛门。1995.春便血，大便困难，左下肢疼痛，行走不便，检查发现盆腔包块，随即放化疗。1995.12阴道流脓血，直肠阴道瘘，人工肛门手术。1996.10阴道大出血，急救。1997.4咳嗽，腰痛，1周后截瘫，检查肺骨转移。1997.5T:39-40℃WBC13-20×109/L,HB:50-60g/L血清白蛋白:29-32g/L电解质紊乱，低血糖，身高:1.65cm，体重:40kg，骶尾部褥疮，全身水肿，留置尿管。1997.7-意识障碍，意识不清。1998.8-死亡。【病因】一、六大致癌因子3.4苯并芘：焦烟油薰腊烧食物皮肤肺胃肠膀胱PM2.5：肺癌放射性物质----氡：唯一天然放射性亚硝胺：腌霉食物食管胃肝癌黄曲霉毒素肝癌火鸡X病乙肝病毒肝炎肝硬化肝癌【病因】二、环境因素（80%）水污染亚硝胺、黄曲霉毒素空气污染石棉纤维、羽毛、烟化学污染苯白血病、砷肺癌射线污染电离辐射、紫外线【病因】富裕美食超重肠癌乳腺癌烧烤腊霉食物胃食管癌吸烟松子火烟肺癌贫困硒缺乏食管癌以鸟为伴肺癌三、生活方式【病因】四、遗传易感性酶缺陷乳腺癌肺癌16α羟化酶芳香烃羟化酶癌基因激活：抑癌基因丢失错配修复基因突变染色体畸变Down综合征21号常染色体三体性白血病【病因】五、免疫缺陷艾滋病易患恶性肿瘤丙种球蛋白缺乏症白血病肾移植长用免疫抑制剂肿瘤发生率高【病因】六、内分泌因素E1E2

乳腺癌、子宫内膜癌生长激素青年癌激素依赖性肿瘤【病理生理】1.恶性肿瘤的发生发展：癌前期：为上皮增生明显，伴有不典型增生；原位癌：癌变细胞限于上皮层、未突破基膜的早期癌；浸润癌：指原位癌突破基膜向周围组织浸润、发展、破坏周围组织的正常结构。【病理生理】1.恶性肿瘤的发生发展：正常细胞30-40年致病因素癌前期阶段10年原位癌3-5年促癌因素浸润癌1-10年【病理生理】2.肿瘤细胞的分化：高分化、中分化和低分化3.生长方式：浸润性生长。4.生长速度：生长快、发展迅速，病程短。5.转移：易发生转移，转移方式：①直接蔓延；②淋巴转移；③血行转移；④种植性转移。6.肿瘤的TNM分期浸润性生长T（tumor）：原发肿瘤N(node)：淋巴结M(metastasis)：远处转移临床分期：不同的T、N、M组合6.肿瘤的TNM分期TNM分期—国际抗癌联盟(UICC)

TNM分期(CTNM/PTNM):ⅠT(tumor):原发肿瘤T1、T2、T3、T4原位癌为TiS无法判断原发肿瘤大小时为TX未见原发肿瘤为T0N(node):区域淋巴结N0、N1、N2、N3，无法估计者为NXM(metastasis):远处转移无远处转移用M0表示，有远处转移为M1【病理生理】Ⅰ期：癌瘤位于乳房内，其直径≤2cm，无粘连，无腋窝LN转移。Ⅱ期：直径2-5cm，与皮肤有粘连，同侧腋窝LN转移(散在、活动)。Ⅲ期：直径>5cm，与皮肤、筋膜、胸大肌有粘连、溃疡，LN转移(融合、活动)。Ⅳ期：广泛扩散、固定，腋窝LN成块固定或广泛LN转移或远处转移。【临床分期】(举例)【临床表现】局部表现其他表现全身表现肿块（临床所见肿块？各有什么特点？）疼痛（早期有没有疼痛？）溃疡（为何出现溃疡？）出血（哪些常见的肿瘤会出血？）梗阻（发展到梗阻通常是什么情况？）浸润与转移症状（肿瘤到了哪期？）局部表现：【临床表现】肿块区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿肺癌→胸水胃癌和肝癌→腹水骨肿瘤→病理性骨折等器官功能紊乱功能性内分泌瘤其他症状：【临床表现】三、临床表现中期：发热、消瘦、乏力、纳差、精神萎靡、体重下降等慢性消耗和中毒症晚期：严重营养障碍、贫血、低蛋白血症、浮肿等恶病质(cachexia)表现。全身表现：肿瘤的临床特点恶性肿瘤:发展快，浸润性生长，无包膜，与周围组织分界不清。固定、不能推动，表面高低不平，质脆，肿瘤中央可缺血、坏死、表面溃烂、出血。瘤体表面可呈菜花样。恶性肿瘤还具有转移性特征良性肿瘤:生长缓慢，膨胀性生长，有完整包膜，有明显界限。检查多为园形或椭园形，表面光滑、活动病史：年龄、职业、发病情况、病程、过去史、家族遗传史、个人生活习惯、月经史、生育史、哺乳史等。体格检查：肿块的部位、性状（大小、形状、软硬度、界限及活动度等）、区域淋巴结或转移灶的情况。实验室检查：常规检查、血清学检查、免疫学检查等。影像学检查：X线、超声波、造影、放射性核素、CT、MRI等。内镜检查病理学检查（金标准）【辅助检查和诊断】彩色超声诊断仪多层螺旋CTCT引导经皮肺穿刺核磁共振仪内窥镜食管置入支架支气管镜下支架影像SandwichChemotherapy

+RadiotherapyoperationChemotherapy

+Radiotherapy【处理原则】【处理原则】手术治疗：根治手术、扩大根治术、对症手术或姑息手术、其它（如激光、超声波、冷冻）化学药物治疗放射治疗生物治疗免疫治疗基因治疗中医中药治疗内分泌治疗【处理原则】1.良性肿瘤—手术切除适应症:易发生恶变倾向者；或已发生恶变者。出现危及生命的并发症者，如巨大甲状腺肿瘤压迫气管引起呼吸困难应紧急手术。对劳动、生活及外观影响较大。并发感染应择期手术。生长缓慢、无症状，不影响劳动可定期观察。手术:应连同包膜完整切除，并常规送检。【处理原则】2.恶性肿瘤—综合治疗根据肿瘤部位、组织来源、临床分期与病理学检查，选择有效合理的方法。选择原则:早期或原位癌:手术+放疗、电灼、冷冻肿瘤转移至区域淋巴结:手术+放化疗肿瘤广泛转移或其它原因不能切除者:姑息性手术+放化疗等综合措施【处理原则】3.化学治疗又称抗癌药治疗。适用于中、晚期癌肿的综合治疗。化疗可治愈的肿瘤(治愈率＞30%):淋巴瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、急性淋巴细胞白血病配合手术/放疗可提高治愈率的肿瘤:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大肠癌【处理原则】3.化学治疗给药途径:全身性用药：静滴或静注、口服、肌注。局部用药：肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。介入治疗。【处理原则】3.化学治疗不良反应:骨髓抑制恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡。静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。毛发脱落、色素沉着、过敏反应。脏器功能损害及神经系统毒性。【处理原则】3.化学治疗1.用药前查血象、肝、肾功能2.配药后短时间内应用3.保护静脉（从远端开始）4.用过注射物品浸水中护理:【处理原则】3.化学治疗护理:5.防治并发症1）防组织坏死（勿漏出血管外）⑴熟练穿刺技术⑵有痛/异常——立即诉说⑶不慎溢出：

【处理原则】3.化学治疗护理:⑶不慎溢出：①停止注药保留针头注入解毒剂：硫代硫酸钠（氮芥、丝裂、更生）碳酸氢钠（阿霉素、长春新碱）②冰敷6-12h、忌热敷③局部涂氢化可的松④皮下用解毒剂封闭【处理原则】3.化学治疗护理:2）骨髓抑制①

每周验血1-2次（WBC3×109/L↓血小板80×109↓）暂停放疗②注意有无皮肤瘀斑、牙龈出血③提升WBC药:B4

鲨酐醇利血生单核苷酸钠【处理原则】3.化学治疗护理:2）骨髓抑制④输新鲜血（含WBC、血小板）⑤防感染：通风、无菌、隔离（WBC过低）空气消毒、减少探视、勿去公共场所⑥骨髓移植【处理原则】3.化学治疗护理:3）胃肠道反应（轻—止吐药重—停药）4）毛发脱落（预防－冰帽降温）5）肝肾损害（护肝、多饮水、碱化尿液）6）免疫下降（预防感染）【处理原则】4.放疗外照射、内照射。方法:同位素(镭、60钴、137铯)、X线治疗机粒子加速器、立体定向放射治疗等。肿瘤对放射线的敏感性分三类:高度敏感:淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤中度敏感:鳞状上皮癌及一部分未分化癌低度敏感:腺癌、软组织及骨肉瘤内照射(后装)外照射(直线加速器)【处理原则】4.放疗副作用:损害造血器官和血管组织→白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。【处理原则】4.放疗皮肤粘膜改变：皮肤损害表现：①干反应：红斑、灼痛、骚痒、脱皮②湿反应：充血、水肿、水泡、糜烂、渗液③溃疡、坏死【处理原则】4.放疗皮肤粘膜改变：护理：①保护皮肤－清洁干燥（尤其皱褶处）（内衣柔软、宽大、吸湿性强）②

避免磨擦、外伤、理疗、冷热刺激、日光直射禁止剥皮、涂刺激性药（乙醇、肥皂）③保护粘膜：清洁漱口、阴道冲洗、药物滴鼻【处理原则】4.放疗皮肤粘膜改变：护理：④皮肤反应：干反应:0.2%薄荷淀粉（止痒）湿反应:糜烂—2%龙胆紫（暴露）水泡—硼酸软膏（包扎2天）【处理原则】4.放疗皮肤粘膜改变：护理：⑤口腔粘膜反应：*清洁漱口－漱口水1.5%H2O2（假膜）金银花（口干）制酶霉素（溃烂）*避免刺激【处理原则】4.放疗照射器官功能改变：膀胱－血尿胸部－肺纤维化胃肠－出血、溃疡、肠炎四种治疗手段的适应症和限制治疗手段主要适应症主要限制和失败原因手术治疗局限性肿瘤局部扩散/潜在的远处转移放射治疗区域性敏感肿瘤剂量限制性毒性/放射抗拒(原发或继发)/潜在的远处转移化学治疗晚期或转移性肿瘤缺乏理想的选择性；全身毒性潜在转移/免疫抑制/一级动力学；只能消灭一定比例的肿瘤，疗效与细胞总数有关/疗效与肿瘤生长比例相关/有些部位(如颅内)药物不能进入/抗药性(原发或继发)生物反应调节剂残存肿瘤某些与免疫相关的肿瘤细胞负荷不能过大，目前只能消灭106-9细胞/免疫抗拒(原发或继发)【预防】1/3canbeprevented1/3cured1/3relieved一级预防二级预防三级预防病因学预防早发现、早诊断、早治疗提高生活质量、生存期去除环境致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯普查、高危人群监测，提高早期诊断能力合理综合治疗、康复治疗、止痛【预防】—癌前病变

皮肤与粘膜乳房消化系统生殖系统老年皮肤角化症乳腺囊性增生症胃溃疡包茎、包皮炎色紫痣(易受摩擦部位)