一例老年术后胆总管病人护理查房

一例老年胆总管术后病人的护理查房病史介绍1.患者张生南，男，87岁。因“上腹部疼痛反复发作1年，再发1周”入院。2.病人1年前开始常无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛向肩背部放射，持续时间几小时，有恶心呕吐，无畏寒发热，无黄疸，无呕血及黑便，无咳嗽，无心慌胸闷，无反酸嗳气，到铜陵市立医院就诊，行CT检查为胆囊炎，胆总管结石，门诊给予对症处理后症状好转后出院，此后有多次类似发作史，均保守治疗，1周前再发上腹部疼痛，无畏寒、发热，但逐渐出现皮肤黄、尿黄，故来我院就诊，现收住我院进一步检查及治疗，病程中精神好，睡眠尚正常，体重无明显下降。3.既往1年前类似疾病史，家族史无特殊；病史介绍4.体格检查：体温：36.80℃,脉搏：88次/分,呼吸：20次/分,血压：125/80mmHg，皮肤\巩膜中度黄染，精神差，营养状况差，全身浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛（-），全腹未触及明显包块，Murphy征（－），肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分；未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形，感觉活动正常。生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查：2014-6-22铜陵市立医院B超：胆总管结石。6.初步诊断：1.胆道感染2.梗阻性黄疸：胆总管结石。入院后诊疗计划1.完善检查；2.抗感染、补液、营养支持、保肝对症治疗；3.做好术前准备，择期手术。常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查常规检查（B超）常规检查（超声心动图）常规检查（核磁共振）常规检查（心电图）常规检查（动态心电图）常规检查胸部CT示：1、支气管炎，左肺下舌段及下叶条索状纤维化灶；2、扫描内部分食道壁显示欠佳。胃肠造影检查：食管、胃及十二指肠未见明显异常征象。治疗过程简述7-25患者经抗炎、补液等治疗后，腹痛稍好转，复查肝功能提示：总胆红素313.7μmol/L；直接胆红素269.8μmol/L；间接胆红素43.9μmol/L；总蛋白60.2g/L；白蛋白26.1g/L；白球比0.8，患者现黄疸较前好转，但营养状况差，故继续给予抗炎、补液、保肝、营养支持等治疗，择期手术。治疗过程简述7-30上午在全麻下行“胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术”，术后诊断：1.梗阻性黄疸：胆总管结石，2.慢性萎缩性胆囊炎急性发作，术后携带颈静脉置管一根，镇痛泵一个，腹腔引流管一根，T管一根，尿管一根，妥善固定，标记明确，遵医嘱心电监护及供氧，准确记录引流量术后病理治疗过程简述7-31患者诉切口隐痛不适，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。腹部无明显的压痛及反跳痛，T管引流约50ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。患者术后第一天，无特殊不适主诉，体温无明显是升高，腹部无明显压痛，予以抗炎、护胃、保肝等对症处理，协助患者翻身。8-1患者无特殊不适主诉，查体：皮肤巩膜中度黄染，腹平软，切口敷料干洁，无明显渗出。T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约30ml淡血性液体。患者术后第2天，无特殊不适主诉，继续原方案处理，考虑患者携带镇痛泵且高龄，嘱其适当床上活动。8-2患者T管引流约100ml胆汁样液体，腹腔引流管引流约50ml淡血性液体。嘱：患者术后第3天，无特殊不适主诉，继续予以对症处理。镇痛泵已去除，鼓励患者多下床活动，促进肠道功能及切口的早日恢复愈合。治疗过程简述8-5下午患者精神较差，有咳喘，痰鸣音，体温不高，双肺呼吸音粗，可及湿罗音及痰鸣音，心律齐，腹部膨隆，切口T管渗出大量淡黄色渗液，T管通畅，胆汁尚清亮，未见明显絮状物，腹腔引流管引流液较少，移动性浊音阳性，全身有浮肿，患者主诉有解稀便多次，尿量少，近期复查血常规(住院)白细胞计数8.53*10^9/L；血红蛋白107g/L；血小板计数317*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素237.7μmol/L；直接胆红素195.9μmol/L；白蛋白25.1g/L；丙氨酸氨基转移酶23U/L；天门冬氨酸氨基转移酶34U/L；肌酐51.4μmol/L；钾3.74mmol/L；钠143.1mmol/L；氯102.8mmol/L；钙1.96mmol/L。患者高龄，术后胆红素下降尚可，目前低蛋白血症明显，大量腹水，咳嗽及咳痰明显，有腹泻，下病重，向患者家人告知病情，给予利尿，白蛋白输注改善低蛋白血症，加强监护，鼓励咳痰，多翻身，监测电解质及凝血功能、肝功能，密切观察病情变化，准确记录24小时尿量。8-6患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿明显，有腹泻，咳喘有好转，腹部膨，切口外敷料完全渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，15小时尿量2700ml。有腹泻，警惕二重感染可能，给予肠道益生菌口服。上腹部手术，术后卧床，防止肺部感染，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入。

治疗过程简述8-7患者精神尚可，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，有腹泻，咳喘有明显好转，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨胆汁100ml，腹腔引流管少许渗液，考虑有堵塞可能。给予白蛋白输注及利尿剂应用后，昨尿量4840ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，给予肠道益生菌口服，停抗生素。鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观8-8患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿，T管固定好，通畅，昨尿量3400ml。给予营养支持治疗，补足能量，利尿剂应用，今复查肝功能12项+电解质(4项)总胆红素177.6μmol/L；直接胆红素159.3μmol/L；间接胆红素18.3μmol/L；白蛋白29.3g/L；钾3.01mmol/L；钠135.3mmol/L；氯91.7mmol/L；钙2.13mmol/L，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，监测电解质，低蛋白血症明显好转，继续保肝利胆治疗，鼓励咳痰，适当下床活动，训练深呼吸，给予化痰及雾化吸入，继观治疗过程简述8-9患者精神尚好，监测血压平稳，体温正常，浮肿稍有消退，无明显咳嗽及咳喘，腹部膨有好转，切口外敷料渗湿明显好转，昨尿量2170ml。给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，患者浮肿明显好转，无咳喘，病情有好转，停病重，继观8-11患者体温正常，切口外敷料干燥，颈静脉置管拔除，拔除腹腔引流管，T管固定好，通畅，胆汁清亮，复查血常规(住院)白细胞计数16.39*10^9/L；血红蛋白114g/L；血小板计数443*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素200.4μmol/L；直接胆红素164.9μmol/L；白蛋白31.0g/L；肌酐47.9μmol/L；钾3.83mmol/L；钠134.2mmol/L；氯90.0mmol/L；钙2.15mmol/L，给予营养支持治疗，利尿剂应用，给予口服补钾及补充门冬氨酸钾镁，目前低钾血症纠正，血象升高，给予头孢西丁抗感染治疗，继观8-14患者无发热，浮肿消退，腹部膨有好转，切口外敷料干燥，T管固定好，胆汁清亮，饮食尚可，尿管拔除，停记24小时尿量，复查血常规(住院)白细胞计数12.05*10^9/L；血红蛋白111g/L；血小板计数498*10^9/L，血生化(小)+电解质(4项)总胆红素229.1μmol/L；钾6.39mmol/L；钠132.1mmol/L；氯97.2mmol/L；钙2.17mmol/L，嘱患者停口服利尿剂应用，血钾偏高，停止补钾，复查电解质，血象有下降，仍偏高，继续头孢西丁抗感染治疗，嘱多下床活动，继观患者体温变化患者体温变化患者体温变化患者体温变化手术当天用药情况手术当天用药情况手术当天用药情况护理诊断：自理缺陷:与疼痛不适以及活动无耐力、手术后医疗受限有关。护理目标：患者能适应自理能力降低的状态，住院期间生活需要得到满足护理措施急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理，操作时注意保暖，避免暴露病人过久，预防感冒将病人经常使用的物品放在易拿取的地方将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复护理评价：患者能否适应该形态，生活需要是否得到基本满足

护理诊断：体温过高：早期与术后外科吸收热有关，不超过38.5度可不予以干预

护理目标：患者术后体温能够有效控制，患者感觉较舒适护理措施注意无菌操作，定期更换引流袋遵医嘱定时使用抗生素定期复查血常规不超过38.5度可不予以药物干预，主要通过物理降温。做好家属的解释工作，讲解关于术后吸收热的感念。超过38.5度通过物理降温未有明显改善者，可遵医嘱应用药物降温，监测降温后体温变化，注意做好防寒保暖，保持皮肤干燥，注意补充电解质护理评价：体温是否得到有效干预，倾听患者感觉护理诊断：睡眠型态紊乱：与疾病引起不适以及环境改变，持续输液有关护理目标：能够叙述妨碍睡眠的因素，确认帮助睡眠的技巧护理措施安排有助于睡眠/休息的环境：保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜，关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量；尽量减少白天的睡眠次数和时间减少对病人睡眠的干扰：在病人休息时间减少不必要的护理活动；如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿提供促进睡眠的措施：减少睡前的活动量，睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒；热水泡脚、背部按摩；缓解疼痛，给予舒适的体位；听轻音乐；指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等；起居有规律。护理评价：患者自述取得休息和活动的最佳平衡护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理目标：痰液能够得到稀释易于咳出护理措施：1．湿化痰液适用于痰液粘稠而不易咳出者。保持体液平衡是最有效的祛痰措施。鼓励病人多饮水，每日饮水1500ml以上，同时注意湿润空气，使痰液湿化，便于排出。2．配合药物治疗 （1）雾化吸入。超声雾化吸入糜蛋白酶加生理盐水，必要时酌情加入抗生素。也可单纯超声雾化吸入生理盐水湿化痰液。为避免超声雾化吸入降低吸入氧浓度的副作用，可使用氧气驱动的射流雾化吸入器辅助吸入液体及药物。（2）气管内滴入。可将糜蛋白酶、生理盐水、抗生素混合溶液从气管切开处适量滴入。（3）注射、口服药物。遵医嘱按时、按量使用化痰药及抗生素，观察疗效及副作用。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理措施：3．翻身、叩背每1～2h改变体位1次，便于痰液引流。必要时用手或“自动扣击器”在胸廓肺区处进行叩击。使痰液松动，利于咳出。此法尤其适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力的病人。4．体位引流体位引流是利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，因而又称重力引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好者如支气管扩张症、肺脓肿等疾病。5．机械吸痰适用于痰量较多、排痰困难、咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。6．环境舒适营造良好的休息环境，注意保暖，避免受凉，维持适宜的室温（180～200C）和湿度（50%～60%），既要避免寒冷刺激咳嗽，又要避免高温、干燥使痰液干结。护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关护理措施7．指导有效咳嗽、咳痰（1）咳出中央气管内痰液：协助病人坐于床上，膝盖弓起，双手抱膝，上身前倾（图2-1-6），或在腹部置一枕头，用双上肢夹紧（图2-1-7），指导病人深吸气后屏气3秒钟，两手挤压支持物（腿或枕头）的同时，用力将痰咳出；也可以让病人坐在椅上，曲膝，腹部与膝之间垫枕，上身前倾，指导病人深吸气后屏气3秒钟，双上肢挤压腹部处枕头的同时用力将痰咳出（图2-1-8）。

图2-1-6抱膝咳痰图2-1-7抱枕咳痰图2-1-8坐位咳痰

护理诊断：清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出以及术后不敢咳嗽有关（2）咳出周边细支气管内痰液：指导病人深吸气后，于呼气时连续做3～4次小力气的咳嗽，直到感觉肺内已无空气为止。（3）协助卧床不起病人咳痰：协助病人将上身、头部抬高，同时鼓励病人咳痰。（4）协助腹肌无力病人咳痰：协助病人上身前倾，一手置于病人腹部，于病人用力咳嗽时用手挤压腹部并向上推。8.注意事项1、糜蛋白酶有分解肽键作用,可使粘稠的痰液稀化,便于咳出,但要现配现用。注射溴己新时，要慎与其他药物混合配制，若注射药变为白色混浊物，禁用。2、体位引流时，协助病人采取痰液易于流出的位置，即病灶处于高处，引流支气管开口向下的体位。引流前湿化痰液，引流时辅以叩背，有利于痰液引流。具体护理措施见“体位引流的护理”。护理评价：痰液是否易于咳出，是否出现肺部并发症护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，及术后疼痛有关护理目标：病人疼痛得到控制护理措施：减轻或控制疼痛卧床休息取合适体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力遵医嘱通过口服、注射等给