医院感染管理SOP的制订与实施 2014-10-22

医院感染管理标准操作规程制订与实施医院感染管理办公室2014年10月主要内容什么是SOP？标准作业规程或标准操作规范（StandardOperationProcedure,SOP）组织内部自行撰写的一种工作准则将某一件事以文件的形式、统一的格式描述出来标准操作步骤和要求执行人员的操作指南，监督人员的检查依据为什么要用SOP管理？长期经验的积累和优化避免技术因人员流动而流失新人培训后快速掌握先进技术根据标准，易于追查不良产品的原因规范化管理，节约管理成本为什么要制订和实施SOP？法规要求医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范，制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）

----《预防与控制医院感染行动计划》各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。----《医院感染管理办法》为什么要制订和实施SOP？学徒作坊式工业化大规模生产现代化工业管理的需要为什么要制订和实施SOP？完成各项诊疗操作的需要不能各行其事必须规范各项操作程序，如护理操作手册，医师诊疗操作手册等需要建立科学、规范的工作流程为什么要制订和实施SOP？临床试验的需要为确保试验结果质量，如临床队列研究确保研究资料真实可靠努力消除各种因素对试验结果的影响尽可能降低临床试验的误差和偏差为什么要制订和实施SOP医院感染控制的需要临床医务人员如何进行感染病例的报告？医院感染专职人员如何进行感染高危因素监测？普通手卫生和外科手卫生流程？耐药菌患者如何进行隔离治疗？职业暴露后的处理流程？工作内容和范围越来越广泛为什么要制订和实施SOP提高工作效率，减少失误由于工作人员不同的成长经历、性格、学识和经验，决定了做事情的方式和步骤各不相同。即使做事的方式和步骤相同，但做每件事的标准和度仍会有一些差异必须将细节进行量化和规范

，如什么时候需要执行手卫生、如何进行SOP制订的原则标准化就是最优化，是通过不同流程、不同方法的反复比较，经过不断实践积累和总结出来的操作程序。手卫生SOP手卫生揉搓6步，至少揉搓15秒SOP制订的原则科学性以循证医学为基础，作到证据充分CRBSI预防的SOP---证据明确：使用浓度超过0.5%的氯己定乙醇溶液进行皮肤消毒，置管时使用最大防护屏障。---证据缺乏：定期进行导管更换SOP制订的原则证据充分预防VAP的SOP---证据明确：头部抬高位护理、经口腔插管---证据缺乏：所有病人进行消化道去污染，每48或72小时更换呼吸机管道。预防SSI的SOP：---证据明确：术前即刻备皮，不要使用剃刀，以防皮肤划伤；术前2小时之内使用抗菌药物。---证据缺乏：术后使用抗菌药物大于24或48小时。SOP制订的原则规范化量化：预防VAP床头抬高30-45°；应常规进行气管导管气囊压力监测，气囊压力应保持在25cmH2O左右。细化：管路上的集水杯应保持最低位；口腔护理4-6小时一次。SOP制订的原则流程化从开始到结束，有详细的实施步骤，环环相扣，实现流水作业最好有流程图SOP制订的原则可读性和可操作性通俗易懂，语言简明，意思表达准确技术和行为改变难度不大，努力可达到考虑当前条件可实现医院财力能支持，成本效益良好SOP制订的程序编写前的准备编写者要了解国内外感染控制的要求和证据；了解相关的流程和标准；与相关部门协调讨论；参考较成熟的SOP样本或同行的做法。SOP制订的程序编写组成员的选择一线工作人员，有工作经验或相关领域的操作能手；有一定写作基础，文笔好；具备很好的沟通能力；保证专门的编写时间；要经过编写的培训。SOP制订的程序起草有经验的相关人员，并与相关部门沟通审核

经医院感染委员会审核修订与实施部门沟通、经委员会审核后修订审批经机构法人审核，书面签字批准后生效定期修订试运行或实施中发现问题或缺陷，要进行再修订，以便不断持续改进。任何修改要经过质控部门审核，机构负责人批准后更新。SOP的基本元件题目目的与适用范围名词释义规章或操作流程参考文件SOP常见的的格式每页SOP页眉处注明“标准操作规程”字样；制定SOP单位全称；反映该份SOP属性的编码、总页数、所在页码；准确反映该项目SOP业务的具体题目；反映该项SOP主题的关键词，以利计算机检索；简述该份SOP的目的、背景知识和原理等；SOP常见的的格式主体内容：具体内容简单明确，可操作性强，以能使具备专业知识和受过培训的工作人员理解和掌握为原则；列出制定该份SOP的主要参考文献；每份SOP的脚注处有负责者、制定者、审定者、批准者的签名和签署日期；标明该份SOP的生效日期。SOP编写步骤拟订编写计划书确定编写的SOP名称；明确编写小组成员和负责人；定出编写的完成时间（初稿、征求意见时间，定稿时间）SOP编写步骤编写在阅读相关文件、查阅大量参考文献以及循证的基础上，经过培训，统一认识，达成共识后，腾出专门时间，用心、认真写作。

认真做事只能把事情做对用心做事才能把事情做好SOP编写步骤确定流程和程序首先将相应的主流程图做出来，然后根据主流程图做出相应的子流程图，并依据每一子流程做出相应的程序。SOP编写步骤明确执行步骤应先将相应的执行步骤列出来。执行步骤的划分应有统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。如果对执行步骤没有把握，要及时与专业人员去交流和沟通。SOP编写步骤SOP的制定可套用模板制定SOP对于一些SOP，除了一些文字描述外，还可以增加一些图片或其他图例，目的是能将步骤中某些细节进行形象化和量化。

SOP的编写编写SOP的注意事项避免使用含糊不清的词句，表达的意思要一目了然，不能模棱两可避免使用修饰词不能使用白话或口语

SOP编写步骤沟通、讨论草稿初拟完成后，到实地与相应部门进行沟通，讨论，确认SOP的可行性SOP编写步骤审核、定稿将修订的SOP报告给医院感染管理委员会进行审核后定稿，由法人审批签字后实施修订根据讨论意见，不完善的地方，加以修订SOP编写步骤试运行相关部门通过试运行实践，来检验SOP的合理性和可操作性SOP编写步骤更新（定期修订）随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论SOP在感染控制的实施过程中，有新的需求或实践发现新的干预证据，需要改变操作方法或流程时，就需要更新国家、行业和地方的标准不断更新SOP的实施与管理宣传培训严格执行督察评估持续改进SOP的实施与管理宣传培训宣传教育的目地在于改变人的行为，但良好行为的形成不是一朝一夕的事不断强化，提高认知程度与学识水平SOP的实施与管理严格执行落实SOP，实现感染规范化管理在实践中总结，在实践中寻找差距用SOP指导每个人的行动，让SOP变成行为SOP的实施与管理督察评估：日常督察SOP的落实情况，通过督察发现不足，通过督察评估SOP是否可行定期进行阶段性回顾，并将回顾结果纳入SOP的更新内容SOP的实施与管理持续改进发现问题及时记录并反馈给管理部门，根据问题及时更新修订SOP让感染控制的SOP成为医院感染规范化管理的基础医院感染管理SOP包含的基本项目管理制度医院感染委员会组成、职责及会议制度医院感染管理部门组成及职责医院感染培训制度医院感染管理SOP包含的基本项目基本方法医务人员