突发病情变化的护理-Amy

患者病情观察、抢救

及护理

第一节

病情观察

第一节

病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。第一节病情观察

一、观察方法

二、观察内容

一、观察方法

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通过视、触、叩、听等感觉器官观察。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法--2

通过医疗仪器设备、辅助工具等观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。

一、观察方法---3通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。一、观察方法

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通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察，可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。

二、观察内容生命体征意识状态瞳孔一般情况治疗后反应的观察心理反应（一）生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃或突然升高达40℃以上提示病情严重。

脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。

呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。

血压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收缩压持续低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血压时高时低，均为异常的表现。（二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍

意识模糊1.轻度意识障碍：嗜睡状态朦胧状态混沌状态2.中度意识障碍：

谵妄状态昏睡状态昏迷状态3.重度意识障碍：深昏迷状态持续性植物状态意识障碍

（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

意识障碍

（3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。

深昏迷

：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识障碍

（4）去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

（5）谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

（三）瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。异常瞳孔的变化双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失

双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大脑疝晚期常见于颠茄类药物中毒濒死状态

双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。如双侧瞳孔极度缩小呈针尖样：脑桥出血

两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消失瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者

（四）一般情况表情与面容皮肤与粘膜姿势与体位饮食与营养呕吐物与排泄物

1．表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红、面色苍白、表情淡漠、双目无神等。

1．表情与面容某些疾病发展到一定程度可出现特征性面容与表情。大叶性肺炎呈急性病容；恶性肿瘤晚期呈慢性病容；大出血休克呈病危病容；风湿性心脏病呈二尖瓣病容；破伤风患者呈苦笑面容等。2．皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性，有无出血、皮疹、水肿、黄疸和紫绀等情况。3．姿势与体位疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。4．饮食与营养饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。应观察患者饮食情况，如食量的多少、饮食习惯、有无特殊嗜好等；根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态。危重患者分解代谢增强，机体消耗大，应观察进食、进水量是否能满足机体的需要。5．呕吐物与排泄物应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。（五）治疗后反应的观察用药后反应特殊治疗后反应

1.用药后反应如高热病人给予退热药后，应及时观察体温下降的情况，有无虚脱或其他特殊情况；用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象；应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等。2.特殊治疗后反应危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血、手术等。无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。

2.特殊治疗后反应如吸痰时观察患者的缺氧情况；吸氧后观察患者缺氧程度的改善；输血后观察有无输血反应；放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量；手术后观察血压、伤口及出血等情况。（六）心理反应危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应（六）心理反应护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。

第二节

危重患者的抢救危重患者的抢救抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。抢救的流程保持镇静

A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸频率和程度紧急评估C：有无体表可见大量出血D：有无脉搏，循环是否充分E：神志是否清楚

A通知值班医生，护士长及家属B迅速建立双静脉通路抢救措施

C抢救车到位D氧气、监护仪、吸引器、气切包、呼吸机等E配合医生进行抢救（保留抢救用药空瓶和安瓿）记录观察病情补充抢救车急救

流程图抢救方位图1237654981、心电监护仪2、3、辅助抢救医生4、抢救车5、主抢救护士6、主抢救医生7、呼吸机8、氧气9、吸引器（1）急救药品常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。

（2）无菌物品消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、口咽通气管、治疗盘、血压计、听诊器、简易呼吸器、手电筒、止血带、胶布、电源插座等。抢救车

抢救车内放以下物品急救药品无菌物品五定

定点放置定人保管定品种数量定期消毒定期检查维修开口器压舌板拉舌钳缺氧的临床表现

血气分析（KPa）分度紫绀呼吸困难意识PaO2PaCO2

轻度轻不明显清楚6.6~9.3>6.6中度明显明显正常或4.6~6.6>9.3

烦躁重度显著严重昏迷或、4.6以下>12.0

三凹征半昏迷

简易呼吸器

（simplerespirator）

四大部分:面罩、球体、储氧袋、氧气连接管六个阀：单向阀（鸭嘴阀）、进气阀、呼气阀、压力安全阀、储气阀、储氧安全阀适应征禁忌症1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2.运送病员适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3.临时替代呼吸机遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。中等以上活动性咯血心肌梗死大量胸腔积液操作流程1、选择合适的面罩、开口器、口咽通气管2、如有氧气源，应调节氧气流量>10升/分，至储氧袋充满氧气后再使用，（有储氧袋时，氧浓度可达99%，无储氧袋时氧浓度为45%）

3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）4、病人仰卧、头后仰。清除口腔分泌物、假牙等可见的医物5、将患者嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌后坠6、开放气道的方法7、抢救者所站的位置：患者头顶端口咽通气管适应征禁忌症1.发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者2.起到分泌物较多的患者3.中、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进2.口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者3.有误吸危险的患者4.有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用口咽通气管口咽通气管口咽通气管护理要点人工呼吸机人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。

机械通气适应症禁忌症1.低血容量性休克，在血容量未补足前2.严重肺大泡和未经引流的气胸3.肺组织无功能4.大咳血，在气道未通畅前5.心肌梗死6.支气管胸膜瘘机械通气主要参数选择

项

目

数

值呼吸频率（R）10~16次/min吸/呼对比（l/E）1:1.5~2每分钟通气量(VE)