常见急症症状与急救-昏迷

昏迷在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第4位，发生率约为10%。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！要求了解昏迷的病因熟悉昏迷的概念及临床表现掌握昏迷病人的诊断、急救处理【概念】昏迷——各种病因引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失（中枢神经系统发生高度抑制）的一种严重的意识障碍意识障碍觉醒障碍意识内容的障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识混浊精神错乱谵妄状态意识障碍的程度

嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。

昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。

浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。

深昏迷：自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。觉醒障碍嗜睡昏睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠过多过深各种刺激能被唤醒能正确回答和做出各种反应刺激停止后即入睡处于熟睡状态，不易唤醒持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避可作简短而模糊的回答很快又再入睡昏迷轻度昏迷中度昏迷

深度昏迷意识大部分丧失，无自主运动；对声、光刺激无反应；对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应；角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等存在对周围事物及各种刺激均无反应对于剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱瞳孔对光反射迟钝眼球无运动生命体征改变全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失呼吸不规则、血压下降【发病机理】意识意识内容觉醒状态大脑皮质功能活动

记忆、思维、定向力、情感、视、听、语言和复杂运动脑干网状上行激活系统

维持大脑皮层的兴奋性，使机体保持觉醒状态

由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。

发病机制病因一、颅内疾病

颅内感染性疾病；

脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；

颅内占位性疾病；

闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；

颅内压增高综合征；

癫痫。病因二、全身性疾病全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。

物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。临床表现一、病史二、体格检查三、实验室检查一、病史昏迷时间、诱因、起病缓急、方式、过程等起病形式首发症状伴随症状现场环境调查工作生活情况过去史起病形式(1).突然发生，进行性加剧，并持续昏迷者

急性脑血管疾病、外伤等(2).缓慢起病，逐渐加重

颅内占位性病变、代谢性脑病等

首发症状

以剧烈头痛起病者：

以高热起病者：

以早期表现为精神症状者：

以眩晕或头晕为首发症状者：

伴随症状：头疼、呕吐：脑血管病；眩晕：椎基底动脉供血不足；发热：感染性疾病；多饮、多尿：糖尿病；扑翼样震颤：肝性脑病。有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹及受伤的物证等现场环境调查Monday,August21,202319

了解患者的职业、工作、思想、家庭、婚姻情况工作生活情况

高血压病、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、肾等方面疾病过去史：（二）体格检查1、体温：昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；(二)体格检查2、脉搏：快：休克、发热、低血糖等；慢：颅内高压；不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。3、血压：高血压：脑血管疾病或高血压脑病；低血压：感染、失血性休克、心脏病、低血糖等。体格检查4、呼吸：节律改变、气味间脑受损：潮式呼吸；延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸；酸中毒：深大呼吸；氨味：尿毒症；烂苹果味：酮症酸中毒；大蒜味：有机磷中毒；肝臭味：肝昏迷。（二）体格检查5、皮肤、黏膜：灼热、干燥：热射病、感染性疾病；皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；苍白：尿毒症。出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；头皮外伤：脑外伤昏迷；发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；口唇呈樱桃红色：CO中毒。体格检查6、神经系统检查

瞳孔变化：双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪针尖样+发热：原发性桥脑出血；双侧不等大：脑疝形成；一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎；一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。6、神经系统检查

眼球运动：

活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;

垂直震颤：脑干病变。6、神经系统检查

眼底检查视神经乳头水肿：颅内高压；视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病；玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。6、神经系统检查脑膜刺激征颈项强直、

KernigBrudzinski征（三）实验室检查实验室检查：三大常规、血清电解质、尿素氮、血糖等影像学检查：心电图、X线、CT、MR等

颅内颅外

（全身性）二、诊断与鉴别诊断

颅内疾病局限性神经体征：颅神经损害，肢体瘫痪、局限性抽搐、偏侧锥体束征等常见于脑出血、脑梗塞（包括栓塞和血栓）、颅脑外伤、颅内占位性病等脑膜刺激征：常见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎等

原发病变在颅外的脏器继发性脑弥散性损害脑损害为非特异性无局限性神经体征，无脑膜刺激征

全身性疾病主要见于：内分泌与代谢障碍严重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性损害水、电解质平衡紊乱昏迷的诊断流程昏迷外伤史头外伤中毒史中毒神经系统定位体征颅内病变脑膜刺激征颅内压增高血糖，电解质理化指标异常相关疾病引起昏迷环境，理化因素环境因素引起昏迷昏迷的诊断流程有神经系统定位体征突然出现的昏迷血压升高，CT提示脑出血脑出血血压升高，CT未提示脑出血，MRI提示脑梗塞脑梗塞血压急剧升高，无出血或梗塞的提示高血压脑病逐渐出现的昏迷头痛，呕吐，视乳头水肿，CT示占位脑肿瘤数日前有外伤史