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大病困难医疗补助申请书篇三申请人基本信息姓名：年龄：性别：籍贯：身份证号码：家庭住址：联系电话：申请日期：填表说明本表格用于申请大病困难医疗补助申请，申请人需如实填写以下信息，并提交相关证明材料，以便核对审批。疾病诊断证明请提供医院出具的以下证明材料复印件，包括诊断证明、治疗方案、费用明细等。医疗证明必须由医院出具的正规凭证。家庭经济状况证明请提供以下证明材料原件或复印件：家庭收入证明（如就业收入证明、税单、银行流水等）；家庭成员身份证明（如身份证、户口簿等）；家庭住房登记证明（如产权证、租赁合同等）；其他有关家庭经济条件的证明材料。特殊情况说明如果您在医疗过程中遇到特殊情况，如抢救、手术延期、恶化等，请在此处说明。申请人声明本人在此申明，上述填写的内容和提供的材料均为真实、准确、完整，如有不实，愿意承担由此导致的一切后果。审批意见经审核，本申请人符合大病困难医疗补助申请条件。申请结果本申请人申请的大病困难医疗补助申请已批准，共核定补助金额XXXX元。申请人签字我已认真阅读并遵守上述填表说明和申请人声明，确认以上填写信息真实、准确、完整，并承担由此所产生的一切后果。申请人签字：___________

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