风湿病的药物应用

风湿病药品应用第1页1、风湿病危害2、风湿病治疗标准一、概述第2页1、风湿病危害残疾痛苦死亡经济损失药品中毒第3页2、风湿病治疗标准

早期诊断早期治疗个体化治疗联适用药第4页二、治疗药品分类非甾体抗炎药（NSAID）改善病情抗风湿药（DMARAs）糖皮质激素生物制剂其他新药第5页非甾体抗炎药（NSAID）

临床使用标准尽也许选用不良反应少NSAID，由于各个NSAID不良反应不一样如吡罗昔康、吲哚美辛胃肠黏膜损害显著，保泰松因对肝肾、骨髓都有不良后果，不应使用。NSAIDs毒性与剂量平行，故应使用最小有效量明确使用目标，选择合理剂量

第6页非甾体抗炎药（NSAID）不主张两种以上NSAIDs适用，由于两种适用疗效不会叠加，而副作用会叠加。每种NSAIDs都有不一样和程度个体差异,即每个人对同一种NSAIDs反应也许不一样样,除非有严重不良反应,只要条件允许,一般主张观测1周至10天,才考虑更换另一种NSAIDs重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏副作用必须注意NSAIDS抗炎、镇痛、解热作用都属于对症性，并非病因治疗。第7页传统NSAIDs是把“双刃剑”

传统NSAIDs常作为治疗骨关节肌肉疼痛一线药品,应用非常普遍抗炎和止痛全球每天约有三千万病人服用NSAIDs，老年人占40%传统NSAIDs在使用过程中，尤其是长期或大量服用时常引发胃肠道损害第8页与传统NSAIDs有关不良事件胃肠道–消化不良,腹痛,溃疡,出血,穿孔

–胃镜下溃疡发生率:10–20%

–有症状溃疡或合并症:2–4%/年

–多数病人在住院前无先兆症状血小板

–影响凝血机制;增加出血对肾脏不良影响

–高血压

–水肿第9页减少NSAIDs胃肠道损害策略

停用NSAIDs，或减少NSAIDs剂量应用抑酸剂治疗溃疡H2受体拮抗剂：西咪替丁—雷尼替丁—法莫替丁质子泵抑制剂：奥美拉唑—兰索拉唑—雷诺拉唑

预防溃疡复发

Hp(+)者应采取清除Hp治疗

用COX-2特异性抑制剂第10页改善病情抗风湿药（DMARAs）

此类药品抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证明，该类药品疗效较为确切。但该类药品共同特点是起效较慢，且需较长时间服用，并有不一样程度毒副作用。常用药品有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺吡啶（SASP）、金制剂、青霉胺等。第11页抗疟药

氯喹(chloropuine)羟基氯喹第12页抗疟药药理作用

抗炎作用：减少磷脂酶A等多种酶活性、减少前列限素合成及白三烯从肺中释放；稳定溶酶体膜；光保护；抑制粒细胞趋化、吞噬及成纤维细胞生长。抑制免疫：影响免疫过程多种步骤，干扰淋巴细胞功能，减少抗原递呈反应；抑制IL-1等。抗感染因子：除抗疟原虫外，还可抑制某些细菌繁殖和病毒感染。第13页抗疟药临床应用

DLE、SCLE和SLE：对控制皮疹和关节炎效果好，对发热、白细胞减少、轻度蛋白尿等亦有效，一般治疗8-12周后才开始有效,需长疗程。常与激素联合使用。RA：可缓和RA患者关节疼痛和肿胀，抑制组织损伤，一般治疗3-6月见效，常与其他DMARDs联合应用。常用剂量羟氯喹400mg/天(6mg/kg/天)或氯喹250mg/天(4mg/kg/天)。其他本身免疫病：如皮肌炎、干燥综合症、脊柱关节病等亦有应用。第14页免疫抑制剂

甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。近十余年来，成了治疗类风湿关节炎主要用药从治疗类风湿关节炎经验，它具有高疗效和低副作用特点，使其临床应用范围不停被扩大。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型红斑狼疮。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主SLE。第15页甲氨喋呤不良反应1.消化道反应肝损害肺损害骨髓抑制其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎第16页硫唑嘌呤(AZA)对于系统性红斑狼疮SLE，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服50～150mg。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。后来假如再用，虽然减少剂量，也还会出现同样反应，值得临床注意。第17页环磷酰胺（CTX）S期细胞周期特异性烷化剂，使DNA双链交联而破坏DNA构造。对体液免疫抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成。可制止和逆转病变发展，改善远期预后，减少激素用量。第18页环磷酰胺（CTX）

副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能损害、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化膀胱癌多于总量>12g时发生出现性腺抑制时累积剂量约在150mg/kg第19页环孢素A是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植排异反应，对本身免疫性风湿病也有疗效。在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，并且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。用环孢素A治疗红斑狼疮患者，停药时须迟缓减药，并停药前在1～2个月应当开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，不然停用环孢素A后绝大多数病人出现严重病情反跳现象。第20页来氟米特能够替代MTX作为单剂治疗药品，尤其是对那些不能耐受MTX或使用MTX疗效不显著类风关患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善效果等同于对应剂量MTX。假如全剂量MTX疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。来氟米特第21页在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药品仍具有不可替代作用。并不是所有风湿病都要长期用激素维持治疗，如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等能缓和急性期症状，但不能制止或逆转内脏（尤其肾脏）病变慢性和连续性进展长期应用副作用多，减量易复发糖皮质激素第22页常用糖皮质激素类药品比较名称和分类等效剂量抗炎作用药理半衰期滞钠作用短效氢化可松20mg1.08-12h2+

可松25mg0.88-12h2+中效强松5mg4.012-36h1+

强松龙5mg4.012-36h1+

甲基强松龙4mg5.012-36h0长期有效去炎松4mg5.012-36h0

地塞米松0.75mg2536-72h0

倍他米松0.75mg2536-72h0第23页糖皮质激素临床应用弥漫性结缔组织病：SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强松0.5--1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强松龙500--1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同步可减少激素用量，疗效更加好。RA和SpA：用于其他药品治疗无效患者。一般用强松5--10mg/天,即可缓和症状。不需长期维持，4~6周可减量至停药。但对严重、进展型伴有全身症状RA强松0.5--1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长期有效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓和关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引发永久性心瓣膜病变十分主要。一般起始剂量：强松0.5--1mg/kg/天。第24页生物制剂是近年来国内外研究热门课题，并已在临床中试用，目前还没有成熟经验。常用制剂有：白介素－1受体抗体、抗CD-4单克隆抗体、肿瘤坏死因子（TNF）受体等。其作用机制主要是针对风湿病发病过程中某些致炎细胞因子或成份，或调整免疫细胞活性。第25页其他风湿病治疗药品软骨保护剂

透明质酸：玻璃酸钠注射液硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵抗骨吸取药品雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调整剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。第26页其他风湿病治疗药品促进骨形成药品氟化物：氟化钠等。孕激素：炔诺酮等。维生素D：罗钙全、立庆等。甲状旁腺素。钙制剂第27页其他风湿病治疗药品

降尿酸药品促尿酸排泄