冠状动脉造影专家讲座

冠状动脉造影冠状动脉造影专家讲座第1页冠状动脉放射影像学冠状动脉造影结果判定左心室造影冠状动脉造影专家讲座第2页冠状动脉放射影像学心脏在胸腔中位置造影时视角体位与心脏相对关系正常冠状动脉大致解剖走行与变异冠状动脉造影专家讲座第3页1心脏位置及其与放射角度相对关系胸腔横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈45-60度角左前斜60度和右前斜30度，是最惯用体位左前斜位60度时，视线从心尖穿过右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视线垂直经过心脏长轴冠状动脉造影专家讲座第4页左冠状动脉主要血管不一样体位下走行示意图冠状动脉造影专家讲座第5页右前斜位逐步加大左主干显著缩短前降支与盘旋支逐步分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长，间隔支完全分开右前斜位60-90度时，盘旋支和钝缘支显影最正确

冠状动脉造影专家讲座第6页左前斜位逐步加大各血管走行与对应右前斜位影像呈镜像改变左前斜位75-90度时，前降支显影最长冠状动脉造影专家讲座第7页头颅位逐步加大左主干，前降支近段和盘旋支近段逐步伸长前降支和左盘旋支逐步分开左盘旋支向视野上方移动，造成与其它血管重合冠状动脉造影专家讲座第8页尾倾逐步加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像顶端，在左前斜30度至右前斜30度时与盘旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚右前斜时左盘旋支与钝缘支及对角支重合，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现冠状动脉造影专家讲座第9页2右冠状动脉及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前分枝为后降支动脉和右房室动脉圆锥动脉窦房结动脉锐缘支动脉后降支动脉右房室动脉冠状动脉造影专家讲座第10页3左冠状动脉及其分支

3.1左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下抵达前室间沟充分暴露左主干最正确体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，普通角度不超出15度冠状动脉造影专家讲座第11页3.2左前降支及分支左主干延伸左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露很好间隔支动脉对角支动脉冠状动脉造影专家讲座第12页3.3左盘旋支及其分支从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，抵达左室钝角缘时开始分支分支变异较大左前斜位60度时，暴露最清楚钝角缘支窦房结动脉冠状动脉造影专家讲座第13页4冠状动脉分段右冠状动脉近段开口到第一个较大右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部中段第一个较大右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处远段锐角缘支动脉到后室间沟止冠状动脉造影专家讲座第14页左前降支动脉分段

近段左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出处中段第一间隔支到左前降支转角处远段左前降支转角处以下部分冠状动脉造影专家讲座第15页盘旋支动脉分段

近段开口部到第一钝缘支发出处远段第一钝缘支发出处到盘旋支动脉终末冠状动脉造影专家讲座第16页5冠状动脉分布优势类型右冠状动脉优势型最常见70%左冠状动脉优势型均衡型冠状动脉造影专家讲座第17页冠状动脉造影结果判定

1.1冠脉造影正常概念冠脉造影正常指在多个必要或惯用投照角度上清楚地暴露了全部冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐步变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流TIMIIII级冠状动脉造影专家讲座第18页1.2正常影像差异左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干相同名称冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支长短及管径也有很大差异上述主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异冠状动脉造影专家讲座第19页2冠状动脉狭窄判断方法目测直径法通常使用，有经验术者准确性很高计算机密度测定法相对耗时，治疗前为取得准确病变情况方使用冠状动脉内超声面积测定法是判断冠状动脉狭窄程度最准确方法，但技术条件要求高，花费资金大而不作常规冠状动脉造影专家讲座第20页Proudilit冠状动脉狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于30%~50%间四级，重度狭窄，狭窄介于50%~90%间五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流经过冠状动脉造影专家讲座第21页3冠状动脉狭窄形态特征向心性狭窄偏心性狭窄不足狭窄狭窄长度小于10毫米管状狭窄狭窄长度介于10~20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25%弥漫性病变管腔闭塞冠状动脉造影专家讲座第22页4冠状动脉狭窄划分按形态特征分如向心性狭窄、偏心性狭窄、不足狭窄按狭窄程度分如轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在部位分如近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在血管名称分如左主干狭窄、前降支狭窄、盘旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄按狭窄所累及血管支数分如单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄冠状动脉造影专家讲座第23页几个较为特殊狭窄病变左主干病变右冠状动脉开口或起始处病变分叉处病变成角病变桥血管病变冠状动脉造影专家讲座第24页5冠状动脉造影其它异常所见“瘤样”扩张溃疡钙化夹层血栓气栓痉挛心肌桥压迫现象侧枝循环冠状动脉造影专家讲座第25页6冠状动脉血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%~50%时，冠状动脉对血管扩张剂反应下降，即冠状动脉血流贮备能力降低当贮备能力由正常时4~5倍下降至2~2.5倍时，便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，惯用冠状动脉造影法冠状动脉造影专家讲座第26页依据TIMI提议，将冠脉血流速度分为四级TIMI0级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMIⅠ级：造影剂部分经过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉充盈不完全TIMIⅡ级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和去除速度都较正常冠状动脉慢TIMIIII级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能快速充盈和去除冠状动脉造影专家讲座第27页左心室造影左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数情况下是在冠脉造影后行左心室造影冠状动脉造影专家讲座第28页导管操作经股动脉插入猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入Sones导管造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时45~50ml，左心室较小时30~35ml，高压注射器每秒注入10~15ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射危险快速大剂量注入造影剂，对血流动力学影响冠状动脉造影专家讲座第29页造影剂选择

1高渗性离子型造影剂有心肌负性肌力作用扩血管作用连续时间短（60s）增加左心室舒张末期容积和压力可引发电生理紊乱抑制肾功效过敏反应发生率1/1000冠状动脉造影专家讲座第30页

2低渗性非离子型造影剂无显著心肌负性肌力作用扩血管作用好对左室舒张末期容积和压力无显著影响对肾功效无显著影响极少引发窦性抑制和房室传导阻滞极少引发过敏反应价格昂贵冠状动脉造影专家讲座第31页压力测定及压力曲线左心室造影前后需测定左心室压力及压力曲线正常左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为90~140（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于12mmHg，造影后小于15mmHg。正常主动脉与左心室压力阶差小于20mmHg冠状动脉造影专家讲座第32页左心室收缩压增高常见于高血压肥厚梗阻性心肌病主动脉狭窄冠状动脉造影专家讲座第33页左心室收缩压下降常见于休克血容量不足心力衰竭冠状动脉造影专家讲座第34页左心室舒张压增高常见于左心室衰竭大量心包积液慢性缩窄性心包炎心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流