安全事故分析说明及编制简介(0614版)

平安生产事故

编制及分析简介202106事故定义、根本特性事故定义说明：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或〔和〕财产损失的意外事件。简单来说即但凡引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。事故特性：因果性偶然性与必然性潜伏性危险、危害、事故隐患危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。〔危险因素更强调突发性和瞬间作用〕〔危害因素强调在一定时间范围内的积累作用〕事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不平安行为和管理上的缺陷。常用名称及根本说明危险、危害因素的产生能量、危害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的〔能量、危害物质〕。失控〔故障——生产、控制、平安装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素〕常用名称及根本说明危害因素的辨识主要内容厂址厂区平面布局〔总图、运输线路及码头〕建〔构〕筑物生产工艺过程生产设备、装置粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施常用名称及根本说明危害因素的辨识和分析方法直观经验法〔1、对照、经验法；2、类比方法〕系统平安分析方法〔事件树、事故树〕标准反响法－法律、法规、标准对照分析案例分析法－根据发生事故案例系统分类法－按物理、化学特性；危害程序、形式进行系统分析常用名称及根本说明危险因素辨识主要资料化学物质资料－ＭＳＤＳ、毒性资料、允许暴露浓度、物化性质工艺设计技术资料－工艺流程图、化学反响、最大储存量、参数平安操作规程机械设备资料常用名称及根本说明事故调查流程事故调查组的组成事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同平安生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。事故调查组的权利调阅一切与事故有关的档案资料；向事故当事人及有关人员了解与事故有关的一切情况；事故现场处理必须经调查组许可；任何单位或个人不得干预调查组工作事故调查组的职责查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况确定事故责任者提出事故处理意见和防范措施的建议写出事故调查报告调查的取证事故现场处理事故有关物证的收集事故事实材料收集事故人证材料收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制事故调查原因分析〔一〕事故原因分析时通常明确的内容事故发生之前存在什么样的不正常不正常的状态是在哪儿发生的在什么时候首先注意到不正常的状态不正常状态是如何发生的事故为什么会发生事件发生的可能顺序以及可能的原因〔直接原因、间接原因〕分析可选择的事件发生顺序事故调查原因分析〔二〕事故原因分析的根本步骤整理和阅读调查材料分析伤害方式〔受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不平安状态、不平安行为〕确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质确定事故的间接原因：主要考虑人的不平安行为和物的不平安状态事故调查原因分析〔三〕防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷〔无防护、防护不当〕设备、设施、工具、附件有缺陷〔设计不当、结构不合平安要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良〕个人防护用品用具等缺少或有缺陷生产〔施工〕场地环境不良事故直接原因的分析在国家标准?企业职工伤亡事故调查分析规那么?中规定，属于以下情况者为直接原因：机械、物质或环境的〔物〕不平安状态人的不平安行为操作错误，无视平安、无视警告造成平安装置失效使用不平安设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀、坐不平安位置在起吊物下作业、停留机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作有分散注意力行为不平安装束对易燃、易爆等危险物品处理错误事故间接原因分析技术和设计上有缺陷教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂平安操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有平安操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力其他分析方法〔之一〕：寻找与标准、标准相背离的东西，查找原因。分析步骤：确定问题，即发生什么相关标准、标准确实立辨明发生什么变更、变更地点、变更时间、变更程度影响变更的因素辨明变更的特点、特征和具体情况对发生变更可能原因作一详细的列表选择最可能的变更原因找出相关变更带来的危险因素的防范措施事故调查应遵循的原那么应当按照实事求是、尊重科学的原那么，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，总结教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。〔1〕事故是可以调查清楚的，这是调查事故最根本的原那么；〔2〕调查事故应实事求是，以客观事实为根据；〔3〕坚持做到“四不放过〞的原那么，即事故原因分析不清不放过，事故责任者没有受到严肃处理不放过，群众没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过；〔4〕事故调查成员一方面要有调查的经验或某一方面的专长，另一方面因与事故有直接利害关系。事故预防对策的根本要求和原那么根本要求〔预防—包括生产过程中及装置失灵和操作失误产生的危险危害因素、排除、处理和降低、发生意外事故时的人员自救条件〕预防对策的原那么〔1、事故预防对策与经济效益矛盾，优先考虑事故预防对策；2、事故预防对策等级顺序—消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告〕针对性、可操作性、经济合理性控制危险、危害因素的对策措施改进生产工艺过程，实现机械化、自动化生产设置平安装置机械强度试验电气平安对策机器设备的维护保养和方案检修工作地点的布置与整洁个人防护用品伤亡事故统计?伤亡事故统计报表制度?-2021伤亡事故统计范围：中华人民共和国邻域内从事生产经营活动的单位统计内容：企业的根本情况；各类事故发生起数；伤亡人数、伤亡程度、事故类别、事故原因、直接经济损失。调查统计程序事故调查报告编制内容背景信息〔事故单位的根本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况等。〕事故描述〔事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量〕事故原因〔直接原因、间接原因〕事故教训及预防事故发生的建议〔采取措施、长期行动规划〕事故责任人的处理建议事故调查组成员名单其他需要说明事项

一、事故经过：〔背景信息：事故单位的根本情况、事故发生时间地点、事故涉及人员及其他情况等。〕某化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。

【案例】95年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)、检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹XX在电炉烘干一天。3月4日上午于某(车间副主任)指派电工史某(经培训取证〕去安装测试，史某用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐某试机，转速额定50一100转／分，于上午10时左右开始投料生产。由操作工陈某、许某一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈某、许某二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐某同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐某于当日下午4：00分抢救无效死亡，许某经县人民医院紧急包扎后在送往XX的途中死亡。陈某于3月5日上午6：00分在XX第一人民医院全力抢救无效死亡。事故描述：事故发生顺序、破坏程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故性质、承载物或能量情况汇报如下：

姓名性别年龄工种文化程度从事本工种年限接受平安教育情况伤亡情况

陈某女43离心操作工初小8个月接受一定的平安教育死亡

许某男21离心操作工职高9个月接受一定的平安教育死亡

徐某男23吸收工职高2年半接受一定的平安教育死亡

这起事故造成的经济损失达xxxx万元。

事故原因〔直接原因、间接原因〕

二、事故原因：

根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告〞，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是平安性〔平安系数几乎没有〕不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

事故直接原因：

1、一号离心机完好程度差，无法保证系统的平安运行；转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少〔仅剩９只〕，直径小〔为Ｍ１０螺栓〕在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能到达原设备设计要求的１／３左右；转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；支承转鼓的三只摆杆〔三足〕内的缓冲弹簧因腐蚀严惩不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。2、因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。

由予以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加。〔速度是影响离心力最突出的因素)转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的别离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而和向一侧飞去并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的局部虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。事故间接原因1、公司设备管理部技术管理人员缺乏必要的管理手段，对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识缺乏，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有制定标准的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。2、岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。

3、平安教育不力，职工的平安知识较差，局部员工文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽有企业职工技术素质教育，但无针对性，也未在后续新品、改造品对员工开展再培训等工作。三、事故的责任分析和处理意见：1、磺酸车间副主任于某分管车间的设备管理工作，对离心机的平安性能及设备状况未作充分了解，同意见乎没有平安系数的设备进行生产，对平安工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。

2、磺酸车间主任刘某负责车间的全面工作，车间平安生产的第一责任人，对平安工作管理不严，车间岗位操作规程不分健全，平安工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行改记大过处分。3、公司副经理兼化工分厂厂长陈某负责化工分厂的全面工作，是化工分厂平安生产第一责任人，对所属的磺酸车间平安工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。4、公司分管设备工作的副书记朱某分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查催促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。

5、XXX化工经理王某负责公司的全面工作，公司制定的平安规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，平安工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理王某作出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。6、XX乡工业公司(XX乡政府平安生产管理职能部内)分管平安生产工作的副书记武某，对XXX化工的平安生产工作检查催促不力，建议给予行政警告处分。7、XX乡乡长冯某，是XX乡平安生产的第一责任人，对XXX化工发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。四、防范措施和建议：为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类仅事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：

1、认真吸取事故