周燚-糖尿病肾病的诊断与治疗

糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病的微血管合并症临床表现为持续蛋白尿，肾小球滤过率进行性下降是糖尿病病人的重要死亡原因DN导致的ESRD占透析病人的首位（美国，40%）1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。糖尿病肾病定义糖尿病肾病(DN，DKD）:是指糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。

DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease糖尿病肾病的诊断DM病程在10年以上持续进展的尿（白）蛋白排出持续进展的血压增高肾小球滤过率进行性下降直至ESRD常伴有糖尿病视网膜病变除外其他的肾脏疾病DM+蛋白尿

DN！2型DM合并其他肾小球疾病合并原发性肾小球疾病：MsPGN,MN,IgAN,MCDetc合并继发性肾小球疾病：淀粉样变，HBV-GN，HSP-GN，小血管炎合并肾小管间质疾病2型DM合并非糖尿病肾损害患者特点DM病程常短于5年大量蛋白尿或肾功能不全时血压正常急性肾功能衰竭血尿明显肾脏病变与视网膜病变明显不平行糖尿病肾病患病率和发病率T1DM

T2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）

351015202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%DN导致ESRD几乎所有的DN病人都将进展至ESRDDN的GFR下降速度：2-20ml/min/年，平均12ml/min/年西方国家，DN是导致ESRD的首要原因。美国1999年：42.8%1型DN预后1型DN病人的相对死亡率（relativemortality)较普通人群高40倍10年累积死亡率50-77%ESRD是首位的死亡原因，占59-66%心血管疾病（CVD）也是重要的死亡原因，约占15-25%2型DN的预后蛋白尿可使死亡率增加3.5倍；如同时合并高血压则增加7倍10年累积死亡率70%（正常白蛋白尿的2型DM为45%）CVD是首位的死亡原因糖尿病肾病患者直接死亡原因分析无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替代治疗死亡糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%

糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期

GFR

UAE

血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期

正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期

或 休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后

正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续

正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐

尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废

逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜临床表现GFR增高确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿,GFR增高是肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展2.蛋白尿糖尿病肾病最重要的表现早期为微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量在20-200ug/分钟（30-300mg/24h）临床糖尿病肾病尿白蛋白排出量>200ug/分钟（>300mg/24h）3.肾病综合征约占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差，二年生存率50%左右。4.高血压是晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的发展。5.肾功能衰竭出现蛋白尿后GFR呈进行性下降，每月下降1ml/min。年轻患者多死于尿毒症，老年患者多死于冠心病。一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。

6.其它表现糖尿病视网膜病变（95%以上）神经病变（外周神经和植物神经）心血管病变坏疽尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次(-)(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗DM病人发生DN的危险因素微量白蛋白尿男性家族聚集高血压及其易患因素种族血糖控制差存在高滤过高胆固醇血症糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病的处理:

早期-----预防(积极,主动)

中期-----防治(必需,强劲)

晚期-----治疗(有效,无奈)发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEI,ARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGFβ抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明重要的辅助治疗正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚有疑问不清楚糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的降血糖治疗研究1.MalmoStudyPirartStudyStenoStudiesKrocStudyAarhusStudyDallasStudyKumamotoStudyUKPDS

以上资料清楚地表明：良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病治疗需要强化控制血糖糖尿病肾病的降血压治疗

糖尿病伴高血压的治疗：SBPDBP目标先作行为治疗（至多3个月）行为治疗+药物<130130-139≥140<8080-89≥90行为治疗包括：运动、降低体重，戒烟，低盐饮食，适量饮酒

ACEI在糖尿病患者使用的优点减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-β，PDGF（与肾病有关）抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能ACEIACEI:

SCr<3mg/dl,血钾<６mmol/L治疗中：SＣr上升<30%,30%-50%血钾＞６mmol/L，SＣr上升>50%主要指标：尿总蛋白，尿白蛋白下降血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）主要拮抗AT-II的AT1受体AT1的主要病理生理作用：交感神经兴奋，血管收缩促进Ald分泌，钠潴留降压治疗原则

首选ACEI和／或ARB配合小剂量利尿剂治疗，即肌酐清除率＞25ml/min(血肌酐<3mg/dl)时可用噻嗪类利尿剂，＜25ml/min(血肌酐>3mg/dl)时需用袢利尿剂，轻度排钠利尿可提高ACEI及ARB的降压疗效，但必须注意勿导致脱水。降压治疗原则ACEI和／或ARB可用到最大推荐剂量。若此基础治疗不能使血压达标，则应再配伍下列降压药物：钙通道阻滞剂（CCB）；如仍效差，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类CCB为双氢吡啶类CCB；如降压还不满意，最后加α受体阻断剂降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响

利尿药

ACEI

AT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?

蛋白摄入限制低蛋白饮食糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：

肾功能正常

0.8～1.0g/kg/dCCr＞25ml/min0.6g/kg/dCCr＜25ml/min0.3g/kg/d+

开同——热量均需达30～35kcal/kg/d

戒烟吸烟是心血管疾病危险因素，也是T2DM肾病的独立危险因素，加速肾功能恶化，单一戒烟就可使肾病进展的危险性下降30%。

纠正血脂异常DM尤其伴肾病者血脂异常多见,一组荟萃分析（13项研究，253例DM）显示他汀类能降低尿蛋白、保护GFR，其机制不能完全用胆固醇改变来解释。靶目标值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5肾脏替代治疗早，GFR15ml/min存在下列情况时可以更早： 低血容量 血压难以控制 严重的胃肠道症状 营养不良HDorPD?病人的血管条件、心脑血管合并症、血压等临床状况医生习惯、病人及家庭支持情况卫生费用偿付政策US：75%HD，7%PD，17%移植HDorPD?多数研究认为病人预后、生存质量在HD与PD之间无差异有部分研究认为PD病人前2年的生存率优于HD有学者发现先PD后改为HD者比一直进行HD者长期生存率高，因此推荐DN-ESRD病人首选PD100

50无症状进展延