基于循证医学证据的IgA肾病中西医结合治疗

基于循证医学证据的IgA肾病中西医结合治疗1IgA肾病的临床特点1234IgAN的西医方案及评价IgAN的中医方案及评价IgAN中西医结合及评价

主要内容23中西医均强调个体化治疗，多种疗法互补，没有统一的治疗方案IgA肾病的临床特点3IgA肾病的循证医学方案的选择肾功能尿蛋白G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋白>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动

性病变为主病理类型慢性病变为主强化免疫抑制治疗D级激素+MMF/CTX/AZAA级慢性肾功能不全非透析治疗病理类型

轻度病理类型

中度病理类型轻-中度病理类型

轻度

观察ACEI/ARBA级

激素ACEI/ARBB级ACEI/ARB

激素A级活动病变：小球以增生为主，小管间质以细胞侵润水肿为主

慢性病变：小球间质纤维化硬化超过50%激素：强的松0.5mg/kg，隔日给药，1，3，5月甲强龙1g/d冲击3天，总疗程6月激素：强的松1mg/kg，隔日给药，8周后减量，总疗程4-6月王海燕等，从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案，中华内科杂志，2004

ChengJ,ZhangX,ZhangW,etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.激素对IgAN的有效性和安全性评价纳入标准：1.RCT2.激素VS安慰剂3.激素VS非免疫抑制剂

激素可以明显的降低尿蛋白5霉酚酸酯对IgAN蛋白尿的疗效评价XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.

纳入标准：1.RCT2.MMF干预3.非透析MMF与对照组比较，降低尿蛋白无差异6霉酚酸酯对IgAN肾脏替代治疗率的评价MMF与对照组比较，肾脏替代治疗率无差异XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.7霉酚酸酯对IgAN血肌酐的评价MMF与对照组比较，血肌酐的比较无差异XuG,TuW,JiangD,XuC.MycophenolatemofetiltreatmentforIgAnephropathy:ameta-analysis.AmJNephrol.2009;29(5):362-7.8来氟米特治疗IgA的疗效评价王小琴，王长江，袁军.来氟米特治疗IgA肾病的荟萃分析.临床肾脏病杂志，2009，9（12）568-570

纳入标准：1.RCT2.只使用LEF治疗3.确诊IgAN4.以疗效作为评价标准两组疗效上没有差异9BallardieFW,RobertsIS.ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2002Jan;13(1):142-8.CTX对IgAN肾脏存活时间的影响治疗组（19人）：强的松+环磷酰胺对照组（19人）：非免疫抑制剂治疗2年后，治疗组的肾脏存活明显改善10BallardieFW,RobertsIS.ControlledprospectivetrialofprednisoloneandcytotoxicsinprogressiveIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2002Jan;13(1):142-8.治疗组尿蛋白与治疗前及对照组比较有显著性差异对照组比较与治疗前无显著性差异CTX对IgAN尿蛋白的影响PozziC,AndrulliS,PaniA,etal.AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2010Oct;21(10):1783-90两组尿蛋白均明显减少在随访期间，两组的尿蛋白比较，无显著性差异AZA对IgAN尿蛋白的影响PozziC,AndrulliS,PaniA,etal.AdditionofazathioprinetocorticosteroidsdoesnotbenefitpatientswithIgAnephropathy.JAmSocNephrol.2010Oct;21(10):1783-90AZA对IgAN肾脏存活的影响主要终点事件：血肌酐增加50%Kaplan-Meler肾脏存活曲线（血肌酐增加50%的时间)没有差异ChengJ,ZhangX,ZhangW，etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.

ACEI/ARB对IgAN肾功能的Meta分析纳入标准：1.RCT2.ACEI/ARBVS非ACEI或ARB或未治疗3.ACEI/ARBVS其他降压药

排除标准：使用免疫制剂的排除ACEI/ARB与对照组比较，能够明显保护肾功能14ChengJ,ZhangX,ZhangW，etal.EfficacyandsafetyofglucocorticoidstherapyforIgAnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.AmJNephrol.2009;30(4):315-22.

ACEI/ARB与对照组比较能够明显的降低尿蛋白ACEI/ARB对IgAN蛋白尿的Meta分析TajiY,KuwaharaT,ShikataS,MorimotoT.Meta-analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy.

ClinExpNephrol.2006Dec;10(4):268-73.抗血小板药（抗凝）对IgAN尿蛋白的Meta分析纳入标准：1.使用抗血小板药物2.对照研究2.非透析抗血小板、抗凝与对照组比较，能够降低尿蛋白TajiY,KuwaharaT,ShikataS,MorimotoT.Meta-analysisofantiplatelettherapyforIgAnephropathy.ClinExpNephrol.2006Dec;10(4):268-73.抗血小板药（抗凝）对IgAN肾功能的Meta分析抗血小板、抗凝与对照组比较，能够保护肾功能MillerER3rd,JuraschekSP,AppelLJ,etal.Theeffectofn-3long-chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction:meta-analysisofclinicaltrials.AmJClinNutr.2009Jun;89(6):1937-45不饱和脂肪酸对IgAN尿蛋白的Meta分析纳入标准：1.临床对照2.使用不饱和脂肪酸，包括EPA（二十碳五烯酸）、DHA（二

十二碳六烯酸）、鱼油3.以尿蛋白作为疗效标准不饱和脂肪酸能够减少尿蛋白MillerER3rd,JuraschekSP,AppelLJ,etal.Theeffectofn-3long-chainpolyunsaturatedfattyacidsupplementationonurineproteinexcretionandkidneyfunction:meta-analysisofclinicaltrials.AmJClinNutr.2009Jun;89(6):1937-45不饱和脂肪酸对IgAN肾功能的Meta分析不饱和脂肪酸能够延缓肾脏的损害西医的优势在于能够准确把握疾病的病理生理状态，以及药物在体内的作用过程和作用靶点，借鉴循证医学证据进行规范化治疗，对于患者群体极有意义循证医学的证据支持皮质激素、MMF、CTX、AZA、ACEI、ARB、抗血小板、抗凝治疗能在一定程度上降低蛋白尿、改善肾功能但仍有相当多的患者对激素和（或）免疫抑制剂的治疗反应低甚至抵抗长期使用激素及免疫抑制剂的毒副作用不可避免，其收益与风险比存较多争议，因此，特别对于免疫抑制剂治疗应持谨慎态度西医对IgAN优势与不足20IgA肾病的中医方案的选择肾功能尿蛋白G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动

性病变为主病理类型慢性病变为主免疫抑制治疗中药减毒增效C级激素+CTX/AZA中药减毒西药对症+中药治疗B级病理类型

轻度病理类型

中度病理类型轻-中度病理类型

轻度

单纯中药治疗A级

单纯中药治疗A级激素中药减毒增效B级激素

中药减毒增效B级21IgA肾病急性发作、急性活动、病情进展常与呼吸道粘膜感染有关因肾的经络系于咽喉，注入肺中，呼吸道感受风、湿、热、毒之邪，循经下扰，肾络受损，血溢脉外，导致尿血；肾失封藏，导致蛋白尿；肾失气化，导致水肿阴虚体质发病的遗传学基础，阴虚热盛，极易感受风、热、毒邪在治疗上，辨证使用凉性药物，以祛风、清热、解毒、滋阴、凉血来纠正“阴虚热盛”状态，并根据病情变化随时加减用药中医对IgA肾病的理念22王永钧陈洪宇朱彩凤等.1148例IgA肾病患者的中医证候学研究——附两种辨证方案与临床病理相关性分析.中国中西医结合肾病杂志，2009(12)：1054-1058.IgA肾病的中医证候分布23风湿热毒肾气阴虚肾络瘀痹银翘散桑菊饮五味消毒饮生脉饮二至丸六味地黄汤

桂枝茯苓丸桃红四物汤太子参、麦冬、五味子、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、白芍、黄芪、黄精、女贞子、旱莲草、乌梅桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、红花、当归、川芎、丹参、丹皮、水蛭、地龙、泽兰、益母草、山棱、莪术、穿山龙24金银花、连翘、桔梗、牛蒡子、荆芥、桑叶、菊花、蛇舌草、芦根、黄芩、知母、白茅根、半枝莲、半边莲、穿山龙、重楼、穿心莲阴虚血热

知柏地黄汤小蓟饮子知母、黄柏、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、大蓟、小蓟、茜草、白茅根、芦根、莲米、淡竹叶辨证使用中药汤剂

治疗组：黏膜方（柴胡12g黄芩12g党参15g

黄芪15g,知母9g,连翘9g,玄参9g）对照组：福辛普利须冰，卢嫣，刘育军等.黏膜方治疗IgA肾病的临床研究.上海中医药杂志2009.43（10）：17-23中医对IgAN呼吸道粘膜感染的治疗25须冰，卢嫣，刘育军等.黏膜方治疗IgA肾病的临床研究.上海中医药杂志2009.43（10）：17-23雷公藤多甙片：雷公藤苦寒，具有祛风除湿功效。可以用于减少尿蛋白，且体质偏热者火把花根片：苦、辛，温，具有祛风湿，祛瘀通络的功效。用于体质偏寒者黄葵胶囊：清利湿热，解毒消肿。一定要用于湿热证正清风痛灵：镇痛消炎，可以用于无明显阴阳偏虚者辨证使用中成药制剂27丹参、丹红注射液侧重于活血化瘀，用于伴有腰痛、舌质暗，有瘀点、瘀斑的患者黄芪注射液侧重于健脾利水，用于脾虚，水肿较明显的患者参麦注射液侧重于气阴两虚，用于伴有口干咽燥、大便干燥、舌红少苔的患者参芎注射液具有益气活血功效，用于气虚兼血瘀患者参附注射液侧重于阳虚，伴畏寒、水肿，纳差，舌质淡、胖，脉沉的患者灯盏细辛注射液散寒解表、活血舒筋、止痛消积功效。用于瘀血比较明显的患者辨证使用中药注射剂28陈香美,陈建,陈以平,等.肾华片治疗IgA肾病（气阴两虚证）多中心随机对照临床观察[J].中国中西医结合杂志,2007,27(2):101-105.肾华片：黄芪、女贞子、白术、金银花等组成肾华片治疗IgA肾病的多中心RCT29陈香美,陈建,陈以平,等.肾华片治疗IgA肾病（气阴两虚证）多中心随机对照临床观察.中国中西医结合杂志,2007,27(2):101-105.肾华片治疗IgA肾病的多中心RCT30陈香美,陈以平,周柱亮,等.肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中心随机对照临床研究.中国中西医结合杂志,2006,26(12):10611065.肾乐胶囊：水蛭、茯苓、当归、党参等组成肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT31陈香美,陈以平,周柱亮,等.肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中

心随机对照临床研究.中国中西医结合杂志,2006,26(12):10611065.肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT32陈香美,陈以平,周柱亮,等.肾乐胶囊治疗IgA肾病肺脾气虚证患者的前瞻性多中

心随机对照临床研究.中国中西医结合杂志,2006,26(12):10611065.肾乐胶囊治疗IgA肾病的多中心RCT33LiKL,HeYN,ZuoHW，etal.EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria:arandomizedcontrolledtrial.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008Mar;6(3):253-7.水蛭素治疗IgA肾病的RCT34LiKL,HeYN,ZuoHW，etal.EfficacyofhirudinintreatingimmunoglobulinAnephropathywithhematuria:arandomizedcontrolledtrial.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008Mar;6(3):253-7.水蛭素治疗IgA肾病的RCT35中医的优势与不足3637IgA肾病的中西医结合方案的选择肾功能尿蛋白G、I、T肾功能正常肾功能不全尿蛋白<1g/d尿蛋白1-3.5g/d尿蛋>3.5g/d血肌酐133-250umol/l血肌酐>250umol/l新月体肾炎血管炎病理类型活动

性病变为主病理类型慢性病变为主

免疫抑制治疗中药减毒增效C级激素+CTX/AZA中药减毒西药对症+中药辨证C级病理类型

轻度病理类型

中度病理类型轻-中度病理类型

轻度单纯中药治疗A级ACEI/ARB+中药B级激素中药减毒增效B级激素

中药减毒增效B级37阴阳失衡肝肾阴虚阳气亢盛38阴虚阳亢中医对激素副作用的认识38减少激素毒副作用综合患者全身情况辨证施治以补肾为主兼顾肺脾39针对激素副作用的用药技巧：滋肾阴为主39戴晓霞，孟庆香，裴慧等.中西医结合治疗IgA肾病疗效观察.中医药信息：2007，18(4):288－2911组:金银花、连翘、防风、石韦、白茅根、小蓟、土茯苓、仙鹤草等2组：黄芪、白术、防风、生地、山药、丹皮、山茱萸、川芎、女贞子等3组：黄芪、川芎、赤芍、党参、金樱子、芡实、山药、益智仁等中医与糖皮质激素联合应用治疗IgAN40戴晓霞，孟庆香，裴慧等.中西医结合治疗IgA肾病疗效观察.中医药信息：2007，18(4):288－291

中医与糖皮质激素联合应用治疗IgAN阴阳失衡阳虚阴盛中医对免疫抑制剂副作用的认识42综合患者全身情况辨证

施治兼顾肺脾43针对免疫抑制剂副作用的用药技巧：温补脾肾43夏瑗瑜李相友张野，等.肾炎康复片联合来氟米特治疗尿检异常型