痹-病教学讲解课件

痹病

概述

病因病机

诊治要点

分证论治1痹病概述1概述

定义分类别名沿革范围2概述定义2概述一、定义：痹病（广义）——机体正气不足,卫外不固,邪气乘虚而入，引起相关系统疾病的总称。痹——闭

正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入——痹病。3概述一、定义：3概述——定义

痹病（狭义：肢节痹病）——由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。4概述——定义痹病（狭义：肢节痹病）——由于人体正气不关节、肌肉、筋骨5关节、肌肉、筋骨5关节肿胀、屈伸不利6关节肿胀、屈伸不利6关节畸形7关节畸形7概述二、分类：

广义闭——

食痹，水假痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹，四时十二月痹，孟春痹。侠义痹——

五因痹：风、寒、湿、热、尪痹（行、痛、着、热、尪痹)（症状学）纲与目五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹发展五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹现代提出痹病应有二级病名。8概述二、分类：8概述三．别名：

历节、白虎历节、痛风、鹤膝风、顽痹、尪痹历节：《金匮．中风历节病脉证并治》，但并未明确历节的两大特点——痛如虎啮、骨节变形。《诸病原侯论》开始把历节与痹证分开，突出历节是疼痛剧烈，关节变形的一类进展性疾病——现代类风湿性关节炎。9概述三．别名：9概述四．沿革：奠定基础——《内经》病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。分类：五体痹、五因痹、脏腑痹。

“其风气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，其湿气胜者为着痹”。也提出了“痹热”。10概述四．沿革：10病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也”预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。治疗：针灸，药熨。11病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也”11概述——沿革《金匮要略》详于治疗：“病厉节不可屈伸疼痛乌头汤主之”“诸肢节疼痛，身体魍羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”12概述——沿革《金匮要略》详于治疗：12概述——沿革《千金要方》：独活寄生汤。《圣济总录》“论曰：盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故顽痹滃然而热闷也”。升麻汤：生地、升麻、犀角、羚羊角、麦冬、石膏、大黄。13概述——沿革《千金要方》：独活寄生汤。13概述——沿革《儒门事亲》上中下通用痛风方（开创上下肢选择用药）。《景岳全书》“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其病也”。《医宗必读.痹》：祛风散寒除湿兼顾而主次不同，兼以补血、补火、补脾。14概述——沿革《儒门事亲》上中下通用痛风方（开创上下肢选择用药概述——沿革

《症因脉治》对热痹有较详细论述，且治疗多样（唐宋主要用升麻汤）。“热在经络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散。气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎潜丸”。15概述——沿革《症因脉治》对热痹有较详细论述，且治疗多样（唐概述

五．范围：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛、肌肉疼痛为主时，可按痹证辩证论治。16概述五．范围：161717[病因病机]

风风胜----行痹气候变化乘虚气血寒入内不通寒胜----痛痹居处潮湿痹阻脉络拘急湿留注经脉筋脉而痛湿胜----着痹酒后当风经络失养（蕴积化热）热关节热胜----热痹1.正气不足，外邪入侵：18[病因病机]风[病因病机]

津血运行不畅痰瘀阻络反复发作尪痹日久不愈耗气血，损肝肾气血不足，肝肾亏损(正虚邪实)

内舍脏腑脏腑痹19[病因病机]津血运行不畅[病因病机]——实验痹症20[病因病机]——实验痹症20[病因病机]——实验痹症21[病因病机]——实验痹症21[病因病机]——实验痹症22[病因病机]——实验痹症22[病因病机]——流行病学T:-30~-35℃

R:945/1203(78.5%)T:-40~-45℃R:956/1000(95.6%)23[病因病机]——流行病学T:-30~-35℃T:-40~-[病因病机]2．失治误治，痰瘀交结

：祛风散寒除湿耗伤津血加重筋脉失养过服阴虚化热苦寒清热伤脾湿聚成痰，痰瘀互结24[病因病机]2．失治误治，痰瘀交结：24[病因病机]总结：

病因：正气不足+风寒湿热入侵。

病机：经络闭塞，气血不通。25[病因病机]总结：25[诊治要点]一、诊断要点：1、临床特征：主症：肢体关节肌肉疼痛，常伴活动障碍伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热26[诊治要点]一、诊断要点：26诊断要点2、发病特点：有的与性别相关：SLE、RA：女＞男

AS、Gout：男＞女有的与年龄相关：OA：65岁以上＞80%SLE：育龄期有的与职业有关：腱鞘炎、腰椎间盘脱出、颈椎病部分病情与居处环境、气候变化关系密切27诊断要点2、发病特点：27诊断要点3、舌脉：舌暗红，有瘀点，苔腻，脉沉。4、辅助检查：X线照片，血沉，类风湿因子，自身抗体，抗O，心电图等。28诊断要点3、舌脉：舌暗红，有瘀点，苔腻，脉沉。28[诊治要点]——X线表现29[诊治要点]——X线表现29[诊治要点]——X线表现30[诊治要点]——X线表现30[诊治要点]——自身抗体AKASS-A31[诊治要点]——自身抗体AKASS-A31[诊治要点]二、鉴别诊断：见痿病（下一节讲解）。32[诊治要点]二、鉴别诊断：32[诊治要点]三、辨证要点

1．辨寒热：风寒湿痹与热痹。《古今医案按》“湿热与风寒，痹症两大纲”

33[诊治要点]三、辨证要点33辨证要点2．辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。共同----肢体关节肌肉疼痛行痹----疼痛游走不定，恶风寒痛痹----疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓着痹----疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木34辨证要点2．辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。34辨证要点3．辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。35辨证要点3．辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。35辨证要点4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。36辨证要点4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫[诊治要点]四、治疗原则：

祛邪活络，缓急止痛

祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。

祛散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。

邪除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。治疗清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。大法

活活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙

络化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。37[诊治要点]四、治疗原则：37[诊治要点]——治疗原则

扶正：益气血，补肝肾。上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄。

配

引经：下肢：独活、牛膝、防己。

伍腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。颈项：葛根。

动物虫类药：龟版、鹿角胶、虎骨（狗骨）。全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。38[诊治要点]——治疗原则38[分证论治]行痹痛痹着痹热痹尪痹39[分证论治]行痹39[分证论治]一、行痹：（一）辨证依据1．主症：肢体关节酸痛，游走不定。2．兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3．舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。4.红、肿、热、舌红+游走不定热痹?40[分证论治]一、行痹：40[分证论治]——行痹（二）辩证分析：风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛——酸痛、屈伸不利；风邪偏胜，善行数变——疼痛游走不定；外邪束表，营卫不和——恶风或恶寒，或有发热苔薄白，脉浮——风寒在表41[分证论治]——行痹（二）辩证分析：41[分证论治]——行痹（三）治法：祛风通络，散寒除湿（四）方药：防风汤防风、秦艽——祛风除湿麻黄、杏仁——宣肺散寒肉桂——温阳祛寒当归、葛根——

活血通络，解肌止痛茯苓——健脾渗湿。生姜、大枣、甘草——和中调营黄芩——反佐，防辛温太过42[分证论治]——行痹（三）治法：祛风通络，散寒除湿42[分证论治]——行痹（五）临床应用：

1、引经药：根据部位不同而加减。

2、风寒化热，寒热错杂，关节红肿，舌红苔黄——改用桂枝芍药知母汤，温经散寒，除湿清热。

3、举例：风湿热，反应性关节炎，OA、RA某些阶段

43[分证论治]——行痹（五）临床应用：43[分证论治]二、痛痹（一）辨证依据：

1．主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓

2.兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。

3．舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。44[分证论治]二、痛痹44[分证论治]——痛痹（二）辩证分析：风寒湿邪，闭阻经脉——疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滞——疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增；寒主收引，经脉拘急——紧痛，屈伸不利；寒为阴邪——不红不热，苔白，脉弦紧。45[分证论治]——痛痹（二）辩证分析：45[分证论治]——痛痹（三）治法：温经散寒，佐以祛风除湿（四）方药：乌头汤加味制川乌、生麻黄——温经散寒。黄芪——益气固表白芍、甘草——酸甘化阴，缓急止痛46[分证论治]——痛痹（三）治法：46[分证论治]——痛痹

（五）临床应用：加羌活、独活、细辛、防风——加强祛风除湿加制草乌、桂枝——加强散寒止痛举例：可用于坐骨神经痛，雷诺氏症，硬皮病等

47[分证论治]——痛痹（五）临床应用：474848[分证论治]三、着痹：（一）辨证依据：1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。3、舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑49[分证论治]三、着痹：49[分证论治]——着痹（二）辩证分析：湿性重浊粘滞,流注关节——重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处；湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣——肌肤麻木，活动不便；苔白腻，脉濡滑——湿盛之象。50[分证论治]——着痹（二）辩证分析：50[分证论治]——着痹（三）治法：除湿通络，祛风散寒（四）方药：薏苡仁汤苡仁、苍术——健脾利湿羌活、独活、防风——祛风除湿川乌、麻黄、桂枝——温经散寒当归、川芎——活血通络生姜、甘草——

健脾温中51[分证论治]——着痹（三）治法：除湿通络，祛风散寒51[分证论治]——着痹（五）临床应用关节肿胀：+萆薢、防己、姜黄、泽兰——

渗湿利水通络；+白介子——温经化痰肌肤不仁：+海桐皮、豨签草——祛风通络；举例：各种关节炎、皮肌炎某些阶段，关节肿胀无热象常用。52[分证论治]——着痹（五）临床应用52[分证论治]风寒湿不偏胜——《医学心悟》蠲痹汤组成：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。《百一选方》蠲痹汤：羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、甘草。53[分证论治]风寒湿不偏胜——《医学心悟》蠲痹汤53[分证论治]个人经验：桑枝、鸡血藤、当归、川芎、牛膝、白芍、独活、秦艽、细辛、甘草作为基本方，疗效颇佳。54[分证论治]个人经验：54[分证论治]四．热痹：（一）辨证依据：1、主症：肢体关节（焮）红肿灼热，疼痛剧烈；2、兼症：筋脉拘急，甚至痛不可触，得冷稍舒。多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适；3、舌脉：舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数55[分证论治]四．热痹：555656[分证论治]——热痹（二）辩证分析：风湿热邪入侵，或风寒湿邪郁而化热，流注关节——红肿灼热；热壅经络，气血不通——疼痛剧烈，筋脉拘急，得冷暂缓；湿热壅盛，正邪交争，邪欲外出——发热，烦躁，口渴，尿黄；湿热壅盛——舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数。57[分证论治]——热痹（二）辩证分析：57[分证论治]——热痹（三）治法：清热通络，祛风除湿（四）方药：白虎加桂枝汤加味（合三妙丸）白虎汤——清热除烦，养胃生津桂枝——

疏风通络黄柏、苍术、牛膝——清热利湿通络58[分证论治]——热痹（三）治法：58[分证论治]——热痹（五）临床应用：1、常规加减：+忍冬藤、连翘——清热解毒+桑枝、海桐皮、威灵仙——疏风除湿举例：热痹是各种关节炎急性活动期的常见证型，如RA、AS、Gout、ReA以及OA等59[分证论治]——热痹（五）临床应用：59[分证论治]——热痹变证2、变证：（1）热毒化火，深入营血：红肿热痛剧烈，壮热烦渴，入夜尤甚，舌红少津，脉弦数治则：凉血清热方药：《千金》犀角散：水牛角、黄连、山栀、升麻、茵陈+生地、丹皮、寒水石、虎仗、桑枝、鸡血藤个人经验方:

三水白虎汤60[分证论治]——热痹变证2、变证：606161[分证论治]——热痹变证（2）湿蕴化热：关节肿胀明显，皮色正常或微红，触之有热，苔黄腻，脉滑数治则：利湿通络，兼以清热方药：《温病条辨》宣痹汤：蚕砂、防己、赤小豆、苡仁、山栀、滑石连翘——利湿清热海桐皮、姜黄——通络杏仁、法夏——

化湿蕴之痰62[分证论治]——热痹变证（2）湿蕴化热：62[分证论治]五．尪痹（一）辨证依据

1．主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛明显

2．兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；

3．舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩63[分证论治]五．尪痹63[分证论治]——尪痹64[分证论治]——尪痹64[分证论治]——尪痹65[分证论治]——尪痹65[分证论治]——尪痹（二）辩证分析：痰瘀交结，寒湿凝聚——关节肿大，僵硬变形，刺痛；正虚邪恋——疼痛时轻时重；筋损骨腐，关节变形——筋脉拘紧，屈伸不利；肝肾不足，气血亏虚——肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；肾督亏虚，脊骨失充——脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；瘀阻于内——舌有瘀点，脉细涩66[分证论治]——尪痹（二）辩证分析：66[分证论治]——尪痹（三）治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络（四）方药：

独活寄生汤桑寄生、杜仲、牛膝、熟地——补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参——补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂——祛风除湿，散寒止痛67[分证论治]——尪痹（三）治法：67[分证论治]——尪痹（五）临床应用1、常合桃红饮（《类证治裁》）：桃仁、红花、威灵仙（当归、川芎）——活血化瘀通络；2、常结合应用虫蛇类药：+炮三甲、地鳖虫、没药、全蝎、蜈蚣、白花蛇——

祛瘀通络，搜风剔络；3、结节、畸形，还可适当加用白介子、制南星：化痰散结；68[分证论治]——尪痹（五）临床应用68[分证论治]——尪痹4、稳定期，骨质疏松和破坏明显，可加用：鹿角霜、龟版、狗骨、补骨脂——

补肾填精壮骨；5、活动期疼痛明显，应根据寒热不同而加碱。无热象，加附子、川乌，温经散寒止痛；有化热之象，宜急则治标，参考热痹治疗。69[分证论治]——尪痹4、稳定期，骨质疏松和破坏明显，可加用：[分证论治]——尪痹6、痹病后期，关节酸沉，疼痛绵绵，四肢乏力，肌肉痿缩，肢体麻木，纳呆，汗出，心悸，头晕，气血亏虚明显者，可改用三痹汤（《妇人良方》）益气养血，舒经活络。组成：八珍汤（去白术）+黄芪、牛膝、续断、杜仲、独活、细辛、防风、桂枝。70[分证论治]——尪痹6、痹病后期，关节酸沉，疼痛绵绵，四肢乏注意事项1.证型兼夹：最常见为寒热错杂

复感外邪局部红肿灼痛尪痹：肝肾亏损治疗痰瘀化热形寒体弱，腰膝酸软分清标本过用苦寒面色晃白，纳呆便溏缓急热痹：湿热蕴积关节肿甚，热留不退71注意事项71注意事项2.用药不宜太过：祛风散寒除湿易化燥伤津，川乌、附子，需中病即止活血通络易耗气伤血72注意事项2.用药不宜太过：72[预后转归]风寒湿痹热痹日久不愈尪痹