上消化道出血护理业务查房

上消化道出血护理查房目录上消化道出血病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升简要病史：消化道出血患者入院情况：53床，男，34岁，因“呕血、解黑便4天”于2019年6月09日13:23步行入院。测T36.1℃，P119次/分，R20次/分，BP113/69mmHg，按内科护理常规二级护理，病重，暂禁食。给予白眉蛇毒血凝酶、泮托拉唑钠等药物治疗。患者既往10余年前发现肝硬化，并行脾脏切除术。既往有肝硬化、脾脏切除术，无药物过敏史，入院Barthel评分85分，跌倒坠床评分7分患者目前情况：患者家属代诉于入院前4天无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，量约200ml，伴解黑便数次，量较多，具体不详，伴人软乏力，头昏，在家昏厥倒地1次，伴上腹部不适，无腹畏寒发热等症状.门诊拟“1、上消化道出血2、肝硬化失代偿期”收入我科，自患病以来，患者精神差，今晨解黑色稀便1次，量约200g，小便正常，体重无明显变化。患者于06-17病情好转转回我科室，带回留置导尿，CVC，

于06-19输冷沉淀凝血因子10u呼吸运动左右对称，呼吸规整,无反常呼吸，肺呼吸运动度对称，两侧触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，双侧肺下界位于锁骨中线第六肋间隙，腋中线第八肋间隙，肩胛下角线第十肋间隙，肺下界移动度6cm，两肺呼吸音清晰，两肺未闻及干、湿性啰音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌无紧张，腹部无压痛及无反跳痛，肝右肋下未触及，剑突下2cm可触及，边缘尚整齐，质地中等，无触痛，脾肋下未触及，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音活跃专科体检相关检查19-06-09血常规静脉：血红蛋白浓度58g/L。因患者贫血严重，为纠正贫血，补充血容量，于6月9日18:44开始，输注红细胞悬液4U，06-10血常规静脉：血红蛋白浓度46g/L。17:40左右患者自行下床解红色血便1次，总量约500ml,起身时突然昏厥，查血常规血红蛋白浓度46g/L，输血未达到效果，于06-10-19:50转ICU。6月11日行内镜下食管静脉曲张套扎术，06-16白细胞数目11.33×109/L、红细胞数目2.17×1012/L、血红蛋白浓度68g/L、血小板数目132×109/L、中性粒细胞数目7.39×109/L;19-06-1609:41肌钙蛋白测定（TnI）：肌钙蛋白I测定0.089ng/ml、末端B型脑钠肽前体测定270.0ng/l;19-06-1609:41血凝五项（APTT、PT、InR、FIB、D-二聚体）：活化部分凝血酶39.9s、凝血酶原时间15.3s、国际标准比值1.32、凝血酶时间29.6s、纤维蛋白原0.29g/L、D-二聚体4.49mg/L;19-06-1609:41大肝功能（12项）：总蛋白49.20g/L、白蛋白28.70g/L、丙氨酸氨基转移酶277.00U/L、天门冬氨酸氨基转移酶69.00U/L、胆碱酯酶3054U/L、α-羟丁酸脱氢酶223.00U/L、肌酸激酶209.00U/L、肌酸激酶同功酶40.00U/L、钙1.96mmol/L、磷0.46mmol/L、降钙素原1.81ng/ml。

病情稳定，与06-17转回本科室继续治疗目录上消化道出血病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升护理诊断有体液不足的危险：与消化道出血有关护理目标：体液不足改善护理措施：遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量监测生命体征，尤其是血压、脉搏建立有效的静脉通路，必要时给予两路静脉补液以补充血容量，适当加快输液速度护理评价：出血止住、生命

体征平稳营养失调：与禁食、低于机体需要量护理目标：摄入足够能量，维持最佳营养状况

护理措施：补液支持治疗，能进食后予鸡蛋羹、肉饼汤和易消化的食物静脉输液补充营养液避免粗糙、坚硬刺激食物护理评价：患者配合合理饮食，营养状况良好焦虑：与病情反复出血有关护理目标：减轻病人焦虑程度。护理措施：关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病讲解成功病例，增强患者信心提供安全舒适环境.护理评价：患者情绪基本稳定缺乏相关知识：与病人缺乏合理饮食、规律生活护理目标：了解疾病相关知识护理措施：给予相应知识的普及帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识改善生活习惯，养成良好起居饮食及生活作息护理评价：患者已基本了解疾病知识及预防护理补充问题排便异常：（与消化道大量出血、进食减少有关）护理措施观察病人出血量观察粪便的量、性状、排便次数保持肛周皮肤卫生活动无耐力（与失血性周围循环衰竭有关）护理措施遵医嘱补液，并监测电解质的变化，告知患者可进食含钾高的食物，如橙汁，鲫鱼汤等。

经常巡视病人，及时了解并解决病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放处，尽量减少不必要的体力活动

保持床单元的平整，清洁，使病人感到舒适

等病情好转，鼓励病人逐渐增加活动健康教育1.上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再度出血的危险2.注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物忌浓茶和咖啡饮料，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。忌烟酒！！3.生活起居要有规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应在医生指导下用药，勿自我处方。避免长期精神紧张，过度劳累。

4.病人及家属应学会早期识别出血征及应急措施，出现头晕、心悸等不适，或呕血、黑便时，立即卧床休息，保持静，减少身心活动，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访目录上消化道出血病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升

临床表现呕血、黑便011、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别失血性周围循环衰竭02氮质血症031、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止发热04血象051、失血性贫血2、出血3～4小时以上才出现贫血3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高辅助检查1实验室检查A内镜检查BX线钡剂造影检查C血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查。在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。出血的病因诊断病因诊断病史、体格检查、实验室检X线钡餐：一般在出血停止1周后进行胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr)剖腹探查其他:选择性动脉造影、放射性核素显像上消化道出血的确立诊断：01

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th根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血与呕血的鉴别诊断除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等目录上消化道出血病例介绍护理诊断与措施及效果评价上消化道出血的相关知识相关知识提升

失血量估计出血是否停止的判断提示有继续出血或出血尚未停止反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止治疗要点一般急救措施补充血容量止血治疗并发症心理护理休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧环境保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等严密监测：

Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。治疗原发病立即配血，快速输液，必要时紧急输血紧急输血指征：体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快SBP<90mmHg（或较基础压下降25%）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。药物治疗内镜直视下治疗手术及介入治疗三腔气囊管压迫止血止血药物一、常规止血药1、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；二、抑酸药1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2、质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4、心得安（心率减慢25％）三腔二囊管缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血