神经外科住院病案质量的PDCA改进

神经外科住院病案质量的PDCA改进

2015-5-28项目名称规范神经外科住院病案书写与提高病案质量问题陈述分析神经外科住院病案书写质量存在的共性问题，制定能持续改进病案质量的具体措施、方案，如：解决病历中的大段粘帖问题、缺项问题、书写及时性问题、分级质控问题等。预期目标到2015年6月将神经外科住院病案书写规范化，质量从格式到具体内容均提高.2015年第二季度病案甲级率达到90％以上。成立小组成立提高住院病历质量持续改进小组：负责人：刘庆良主任医师组长：肖新才冯兵协调员：李海军医师、主任助理组员：黄祖锵主治医师陈圣泉主治医师梁坚医师陈亮医师邱凯丽护士长谢燕副护士长柯淑琪责任护士根本原因分析1、原因分析：项目组成员从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响神经外科住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图。①人员：病历系由经管医师、甚至高年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后无医师手工签名，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。病历书写人员普遍轻视病案质量的重要性。②程序：书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能功能。病历模板质量不一、模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。③制度：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。④流程：除平诊手术病历外，急诊手术病历及急、平诊介入病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。⑤环境：医师站不多、电脑不够，临床与计算机中心联系不足，缺少解决临床问题的快速平台住院病案

甲级率

不达标

（＜90%）人员流程制度程序环境电脑不足缺少解决平台临床-计算机室联系不足流程不明确急诊手术相关记录流程不明相关记录流程不明检查制度落实不够高年医师书写病历工作量大质控要点了解不足书写规范掌握不足WORD软件无纠错功能无质控提醒模板质量不齐审定筛选不足各自为政书写质量差，及时性差高年资医师书写工作量大签字不及时轻视专家

起始时间责任人措施2015年5月1、参照卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》的具体要求，完成对各级医师的病历书写知识培训；2、参照《医院病案管理相关制度规范》，进一步提高神经外科医师病历书写质量，注重病历质量重点的培训。2015年5月1、收集质控部门有关2015年一季度终末病案扣分的相关数据及扣分关键点，作为质控监控点和改进重点；2、将乙级病历质控单收集打印成册，供科室学习。2015年5月1、建立结构化通用高质量模板，明显减轻医师病历书写压力，减少书写时间，提高书写质量，明显减少大段复制不修改问题；2、模板在使用过程中不断完善，齐全项目，减少漏洞，更进一部提高病历书写质量；3、参考相关科室优秀模板，取长补短，进一步提高模板质量。2015年5月1、每周主动前往病案质控室了解终末病案评分情况，同质控专家及时沟通；2、科务会上汇报每月病历质量检查情况及拟改进内容，并紧跟医院质控工作，做好相关培训、学习，分析仍然存在的问题，群策群力，提出改进建议并落实。2015年5月1、随机抽查质控：由医务科进行不定期运行病历检查，重点在病历及时性上、关键扣分点上，及时沟通。