神经重症营养治疗意义

神经重症营养治疗的意义神经外科专业知识和操作脑功能监测和脑保护重症医学理念及知识营养支持营养治疗2023/8/24中国临床神经外科病人营养治疗的现状营养不良大多数营养风险患者未得到有效的营养支持治疗临床对神经外科危重昏迷患者的营养治疗重视不够往往出现明显营养不良才开始营养支持治疗，此时营养治疗难度大、效果差。1.蒋朱明，陈伟，朱赛楠，等.中国东、中、西部大城市三甲医院营养不良（营养不足），营养风险发生率及营养支持应用状况调查.中国临床营养杂志，2008，16（6）：335-338

2008年，中国15098例住院患者营养调查3神经重症营养治疗的作用2神经重症营养不良的原因及影响1神经重症代谢及胃肠功能特点4神经重症肠内营养治疗的优势1神经重症代谢及胃肠功能特点急性应激，合成代谢减少，分解代谢增多。机体组织消耗加重，负能量平衡和负氮平衡，肌肉蛋白的大量分解。应激性血糖升高。神经重症患者代谢特点

病人机体处于高分解、高代谢状态OertelMF,HauenschildA,GruenschlaegerJ,etal.Parenteralandenteralnutritioninthemanagementofneurosurgicalpatientsintheintensive

careunit.JClinNeurosci,2009,16(9):

1161-1167.高能量高蛋白消耗机械屏障生物屏障化学屏障免疫屏障胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能神经重症患者胃肠道功能胃肠道动力和消化吸收功能障碍：吞咽困难、胃瘫、胃储留、返流、腹胀急性应激：应激性溃疡神经内分泌失调胃粘膜保护机制减弱胃粘膜损伤因素作用增强肠道屏障功能障碍：肠道细菌易位，诱发肠源性感染肠粘膜损伤、萎缩肠道菌群失调肠道通透性增加肠道细菌易位肠源性感染王波,宋怀宇,杨建荣.肠道屏障功能障碍的干预研究进展.世界华人消化杂志2011年7月28日;19(21):2251-2256神经外科重症存在急性胃肠损伤Ⅰ级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大Ⅱ级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能存在AGI的1、2级状态神经重症患者营养代谢与肠道功能改变的情况应激代谢自噬状态低蛋白血症营养不良胃肠黏膜的缺血缺氧性损害应激性溃疡消化道出血胃肠蠕动障碍胃排空延迟胃瘫胃肠黏膜屏障功能受到损害全身炎症反应综合症（SIRS）2神经重症营养不良的原因及影响神经重症营养不良发生原因Textinhere胃肠功能特点营养治疗不合理代谢特点营养不良营养不良致NICU并发症的增加感染发生率增加：肺部血流肠源性呼吸机撤机困难胃肠道并发症：应激性溃疡、胃肠功能切口愈合不良延长ICU住院时间营养不良对并发症的影响营养不良导致神经功能障碍加重关注继发性损害和神经功能修复营养不良导致预后不良EnergydeficitsareassociatedwithmorbidityandmortalityCumulativeenergydeficitscorrelatewithICUcomplications,longerICUstay,andmortality...

VilletS.ClinNutr2005;24:502-9Dvir.ClinNutr25:37-44,2006SinghN,RespirCare,2009

Tsaietal.ClinNutr30(2011)209-214营养不良是预后不良的独立危险因素3神经重症营养治疗的意义营养治疗对代谢的影响1营养治疗对胃肠功能的影响2营养治疗对并发症的影响3营养治疗对预后的影响4营养治疗对代谢的影响1提供代谢所需要的能量和营养底物，维持组织器官结构与功能，减弱应激后代谢反应。Thereisnodiseaseprocessthatbenefitsfromstarvation.营养治疗对胃肠功能的影响2

合理的营养治疗促进胃肠功能的恢复，基于胃肠功能障碍的程度实施不同的营养治疗策略营养治疗对并发症的影响3通过营养治疗的作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，改善内分泌功能，增强机体抗病能力营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费营养治疗对预后的影响4降低死亡率降低并发症促进功能恢复营养治疗目标肠内营养治疗与肠外营养治疗结果对比2肠内营养治疗对于胃肠功能的重要性14神经重症肠内营养治疗的优势肠内营养治疗对于胃肠功能的重要性1符合人体代谢特点预防应激性溃疡减少肠源性感染发生改善胃肠道功能肠内营养符合人体代谢特点肠内营养对肠道的保护作用12345增加肠黏膜血流：EN可以增加肠道和内脏的血流量，减少和阻断内脏源性炎性递质的产生维持肠粘膜结构完整：对肠道粘膜细胞增生最重要的是肠腔内直接存在有营养物质促进肠道吸收和运动功能增强肠粘膜屏障功能，EN维持肠粘膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度维持和增强了肠道相关淋巴组织的功能，EN刺激胃肠道激活肠道神经内分泌免疫轴来维护肠道免疫功能.

肠内营养改善胃肠道功能EN：保护肠道屏障、恢复肠道功能推荐AGI1~2级早期ENAGI1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养

AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养——重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见

IntensiveCareMed(2012)38:384–394肠内营养预防应激性溃疡应激性溃疡一直是神经重症严重而常见的并发症。早期液体复苏、早期肠内营养等治疗理念的实施均大大降低了神经重症的应激性溃疡。传统预防的方法：胃粘膜保护药物和制酸药物（H2RA、PPI）。预防应激性溃疡：从早期肠内营养做起肠内营养预防应激性溃疡的机制12345膳食纤维促进胃肠黏膜上皮细胞的再生，更新修复，预防溃疡出血的发生。稀释胃液，中和胃腔内胃酸，减轻胃酸对粘膜的刺激。早期肠内营养可有效地防止胆汁返流，避免胆汁对胃粘膜的损害，防止溃疡出血的发生。早期肠内营养及时缓解“高代谢”与“高需求”之间的矛盾，改善机体的负氮平衡，减少应激性溃疡的发生。保护胃肠粘膜，减轻肠源性细菌和毒素异位。持续EN可将胃内pH保持>3.5，间断EN无此作用创伤后12h内早期EN对应激性溃疡预防可能优于制酸药物制酸药物可能不应作为神经重症患者预防应激性溃疡常规的“标准治疗方式”，如果患者耐受肠内营养应该不实施或终止制酸，降低其带来的HAP风险。如果患者需要进行预防时，PPI似乎较H2RA更能降低上消化道出血的风险。足够血流灌注，改善肠道微循环发挥肠内营养的治疗和预防作用：特殊营养要素的补充：谷氨酰胺和膳食纤维分解的短链脂肪酸能提供营养底物保护肠道微生态环境：益生元与益生菌，证实FOS能增加益生菌，抑制难辨梭状杆菌的生长肠内营养尽早使用肠内营养减少肠源性感染发生肠内营养较肠外营养显著降低感染并发症PeterJV,etal.JCritCareMed.2005;33(1):213-220肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养肠内营养治疗与肠外营养治疗对比2肠内营养显著改善患者营养状态GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量对照组EN组术前术后第5天术前术后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清转铁蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血红蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001肠内营养具有降低患者不良结局的趋势PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.一项关于脑外伤患者营养支持的综述，对比了肠内营养与肠外营养途径导致不良结局风险研究或亚组肠内营养肠外营养风险比权重风险比肠内营养不良结局风险肠外营养不良结局风险*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间肠内营养具有降低患者死亡风险的趋势PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.亚组肠内营养肠外营养风险比权重风险比肠内营养死亡风险肠外营养死亡风险一项关于脑外伤患者营养支持的综述，对比了肠内营养与肠外营养途径的死亡率风险早期肠内营养与早期肠外营养支持对于重症患者死亡率及感染等并发症发生的影响并无差异低血糖和呕吐（胃肠道不耐受）的发生率，早期肠外营养支持组更低但也未能证实该研究提出的“重症患者早期肠外营养优于早期肠内营养”治疗效果的假设给我们的启发：途径不是影响重症患者营养支持效果的最重要因素，更重要的是能否早期给予目前对EN在神经重症应用的客观评价肠内营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

改善肠道血液灌注，保护黏膜屏障，减少肠源性感染

降低住院费用，还能改善内分泌功能，提高预后大部分临床研究能提高神经外科重症病人的GOS评分和临床结果，有待