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妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表——县级省（区、市）地市区县督导年度：姓名工作单位组长组员抽样单位1.督导医院：妇幼保健院县医院中医院其他（名称：）2.督导乡镇村：乡：村、村、村乡：村、村、村乡：村、村、村抽样情况督导县数抽样街道（乡镇）数抽样村数区县级乡镇级医疗保健机构数相关部门卫生院数计生部门派出所防疫质量控制主要结果活产数/围产儿数死亡/低出生体重/危重孕产妇缺陷/合并症或并发症孕产妇上报数漏报数上报数漏报数上报数漏报数5岁以下儿童死亡监测儿童营养与健康监测孕产妇死亡监测危重孕产妇监测出生缺陷医院监测出生缺陷人群监测突出特点存在问题及建议区县意见负责人签名：注：此表一式四份，被督导县、市、省、卫计委各一份。级督导组成员签字：督导时间：

妇幼卫生监测工作监督指导与评估反馈表——市级省（区、市）地市督导年度：督导组成员姓名组长组员抽查情况督导县数抽样街道（乡镇）数抽样村数区县级乡镇级医疗保健机构数相关部门卫生院数计生部门派出所防疫地市级监测质量评估结果评估结果抽样区县实际得分最终得分奖励分合计质量控制主要结果活产数/围产儿数死亡/低出生体重/危重孕产妇缺陷/合并症或并发症孕产妇上报数漏报数上报数漏报数上报数漏报数5岁以下儿童死亡监测儿童营养与健康监测孕产妇死亡监测危重孕产妇监测出生缺陷医院监测出生缺陷人群监测突出特点存在问题及建议地市意见负责人签名：注：此表一式四份，被督导县、市、省、卫计委各一份。

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