胃癌护理计划

完全胃肠外营养支持(TPN)和完全胃肠内营养支持(TEN)。常见护理问题包括:①营养失调:低于机体需要量;②有感染的危险；③有腹泻的可能；④有误吸的危险；⑤有空气栓塞的危险；⑥有体液过多的危险；⑦知识缺乏：管饲操作方法痛【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【相关因素】1.肿瘤浸润性生长或膨胀性生长。2.与炎症剌激、手术切口有关。【主要表现】开始仅有上腹部饱胀不适,进食后加重，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样胃痛，最后疼痛持续而不能缓解.肿瘤穿透人胰腺可出现剧烈而持续性上腹痛并放射痛。体征：上腹部偏右有压痛。【护理目标】【护理措施】1.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。2.观察病人疼痛的部位、性质及持续时间。3.分散病人的注意力,如听音乐、看书报等。4.遵医嘱给予止痛剂，如度冷丁等。5.剧烈疼痛时及时报告医生.【重点评价】疼痛减轻的程度。有感染的危险【相关因素】血肿、异物、全身抵抗力低下和放疗、化疗造成的免疫及骨髓抑制等因素均属感染的【主要表现】2.疼痛减轻后又加重,并伴有体温升高、脉搏加速、白细胞计数增高.【护理目标】插入引流管期间病人各项生命体征正常，无感染发生.【护理措施】则提示伤口发生感染.2.保持伤口干燥。伤口渗血或渗液过多，污染敷料，应通知医生及时更换敷料。4.为患者提供良好的环境,不要让过多亲友探视。保证患者能有充分的休息和睡眠,必要时可以应用镇静剂，同样也避免了交叉感染。5.要加强患者手术后的营养摄入.增加机体的免疫力,促进伤口愈合。【重点评价】有口腔黏膜改变的危险【相关因素】与术后禁食、水有关【主要表现】【护理目标】病人口腔清洁、无不适感,口腔粘膜完整【护理措施】1.术后常规口腔护理，并观察口腔黏膜有无溃疡2.保持口腔湿润，使用口唇润滑剂3.黏膜破溃者，给予漱口液含漱,使用无刺激性牙膏4.向病人介绍口腔卫生保健知识【重点评价】2.病人是否自觉洁口或配合口腔护理.营养失调:低于机体需要量【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足,不能满足机体代谢需要的状态。【相关因素】1.与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。【主要表现】1.消瘦，体重进行性下降.2.皮肤弹性差,粘膜干燥。【护理目标】病人体重维持在基础水平。【护理措施】1.给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素及易消化的饮食。2.提供清洁、干净的环境，并增加食物的色、香、味，增进食欲.3.让病人了解充足的营养对疾病的支持和恢复有重要作用,并鼓励病人进食。。6.监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值.【重点评价】2.皮肤、粘膜的温度、湿度及弹性。体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。(没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态)。【相关因素】1.胃肠减压，禁食,出汗较多.【主要表现】1.精神萎靡、多汗、脉速、心率快。2.皮肤弹性差、脱水貌。3.尿量减少、尿色深黄.4.呕吐频繁、呕血、黑便。5.血压下降，脉压变小，出冷汗、面色苍白,甚至休克.【护理目标】病人维持正常的体液平衡，表现为生命体征平稳,尿量大于30ml/h.【护理措施】1.密切监测生命体征。2.遵医嘱给予静脉输液，根据病情及时调整输液速度，保持静脉输液通畅.认真记录引流量和性质.准确记录24小时24小时出入量。4.监测血浆电解质水平。【重点评价】紊乱。出入水量是否平衡。4.尿量、尿比重是否正常。活动无耐力【定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。【相关因素】2.与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。【主要表现】主诉眩晕、眼花、四肢无力。2.活动后感气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗多等。3.活动量减少，活动持续时间缩短。4.日常生活自理能力下降,表现为下床活动、入厕、个人卫生等行动困难。【护理目标】可下床活动。2.在交替进行活动和休息时不感到疲倦.3.日常生活自理能力恢复正常，如入厕、个人卫生等。【护理措施】1.嘱病人减少活动,并充分卧床休息，尤其是在下床活动前或吃饭前，以保存体力。2.根据病人的需要,把常用的日常用品置于病人容易取放的位置。3.根据病人入厕或外出检查时有人陪同，并协助其生活护理。4.根据病情与病人共同制定适宜的活动计划，以病人的耐受性为标准,逐渐增加活动量.5.教会病人对活动反应的自我监测：生命体征的变化。6.有无头晕、眼花、疲乏、晕厥等.7.有无气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、出汗等。【重点评价】病人的自理能力是逐渐增加。。预感性悲哀【相关因素】疾病晚期。【主要表现】1.沉默寡言,不吃不喝，伤心哭泣..3.不能配合治疗和护理计划。【护理目标】1.病人表达其悲哀情绪。能参与社交活动。3.能配合治疗和护理计划.【护理措施】赖.2.经常与病人交谈,并提供一个安全、舒适和单独的环境,让病人表达悲哀情绪。3.在病人悲哀时,应表示理解，并维护病人的自尊。4.以临床上一些成功的病例，鼓励病人重新鼓起生活的勇气。5.鼓励病人或家属参与治疗和护理计划的决策制定过程。6.寻求合适的支持系统。7.建议单位领导或同事给予关心。8.鼓励家属成员进行安慰，必要时陪伴病人。【重点评价】1.病人能否表达自己的悲哀。2.能否参与社交活动。3.能否配合各种治疗和护理。知识缺乏【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。【相关因素】与病人及家属缺乏胃癌手术、康复知识有关。【主要表现】1.主诉缺乏胃癌的医护关知识和技能，并寻求信息；2.对目前健康状态有不正确的认识和感受；3.没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；4.不能正确地对待各项检查、化验结果;5.表现出因缺乏知识而引起的心理反应，如焦虑、不安、抑郁、冷漠、愤怒、激动、躁狂【护理目标】前注意事项。2.病人能说出术后护理知识.【护理措施】知识缺乏(特定的)：有关术前方面的知识(1)腹部切口(其大小和位置取决于手术的种类)，均有敷料覆盖。(2)腹腔引流,其目的是引流出手术创面的渗出(3)静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复前补充液体和电解质，肠蠕动常在术后72~96h(4)胃肠减压,其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心,呕吐。(5)早期活动,若无特殊情况，可在手术后第一天下床活动，可预防肺不张和静脉血栓形成,预防术后组织粘连。(6)多翻身，咳嗽和深呼吸，以预防肺不张，痰液堆积，避免引起肺炎，术前指导病人通过按压伤口进行有效的咳嗽，并且让病人演示.(7)疼痛的护理。让病人参与疼痛的护理，并选择病人认为有效减轻疼痛的方法。知识缺乏(特定的):有关术后知识方面指导病人进行伤口护理(1)观察切口敷料情况及切口愈合情况。(2)切口拆线后用无菌纱布覆盖，让纱布自行脱落。(3)可以淋浴.(4)在腹部伤口愈合前不要开车.3指导病人合理进食(1)术后禁食，待肠鸣音恢复,肛门排气,胃管拔除后可根据医嘱予少量饮水,流质过渡到半流质饮食。(2)指导患者少量多餐，饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化。持大便通畅.4向病人讲解需进一步治疗的必要性(如化疗。放疗。免疫治疗).律和之后恢复。6告诉病人若出现以下症状/体征时应及时告知:发烧大于380,伤口引流有异味，切口红肿或有异常疼痛，腹胀,停止排气排便。【重点评价】病人及家属是否了解相关护理知识。清理呼吸道无效【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【相关因素】疼痛不敢咳嗽有关。【主要表现】1.病人呼吸音异常，呼吸频率或深度的变化;2.氧饱和度异常或自觉气促，呼吸增块；肺部有啰音或痰鸣音；4.无效的咳嗽和有痰或无痰的咳嗽，紫绀、呼吸困难等。1.呼吸音清，呼吸正常。2.皮肤颜色正常。3.经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理措施】保持室内空气新鲜，室温在18~22℃，湿度在50％~60％每日通风2次，每次15~202.给予吸氧,指导加强呼吸功能锻炼.3.指导病人如何有效的咳嗽。5.如果咳嗽无效,必要时吸痰。入和湿化吸氧，预防痰液干燥。7.遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物副作用。9.指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。【重点评价】病人两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性质。潜在并发症--肺不张【相关因素】。2.与细支气管分泌物阻塞有关.【主要表现】消失。2.大范围肺不张出现呼吸气促。【护理目标】病人未发生因护理不当所致肺不张.【护理措施】1.术前嘱病人戒烟,注意防止感冒。2.术前指导病人训练咳嗽排痰和深呼吸方法。。4.注意观察和评估有无呼吸音减弱,病人呼吸困难的表现。5.痰多不易咳出给与雾化吸入，每天2次，必要时行鼻导管吸痰,保持呼吸道通畅.【重点评价】1.听诊双肺呼吸音是否对称，清晰与否.潜在并发症-—出血【相关因素】1.溃疡型胃癌.。【主要表现】易发出血现象，大便隐血试验阳性.【护理目标】2.及时发现出血的征象。3.有效循环血量充足,心输出量正常，病人表现为生命体征平稳.【护理措施】1.给予高热量易消化饮食,避免过冷、过热、粗糙、辛辣食物及刺激性饮料，如浓茶、咖2.监测有无出血症状，如黑便、呕血等。3.若病人出现出血症状,安慰病人保持镇静，并及时清理床旁血迹，倾倒呕吐物或排泄物,避免不良刺激，消除紧张情绪。8.遵医嘱给予制酸剂和止血剂，如洛赛克、立止血等.【重点评价】2.血压、脉搏、尿量、血红蛋白、血细胞比容等指标。潜在并发症——吻合口梗阻【相关因素】术后吻合口周围水肿，癌肿侵犯吻合口【主要表现】表现为上腹部饱胀，恶心，呕吐等护理目标】2.及时发现吻合口梗阻的征象。【护理措施】向病人详细解释术后产生梗阻的原因2.描述吻合口梗阻的表现,以便病人能及时向医护人员反馈信息。3.如发现病人有梗阻症状时，及时报告医生,给予胃肠减压4.必要时做好手术前准备工作【重点评价】病人能了解梗阻原因，临床表现.潜在并发症—吻合口瘘【相关因素】吻合口血运欠佳,张力过大，愈合不良【主要表现】腹引管引出胆汁样或粪性液体。【护理目标】3.无吻合口瘘发生.4.及时发现吻合口瘘的征象.【护理措施】1.向病人说明并发症产生的原因及临床表现.2.注意观察腹部切口情况，有无渗液,渗血，观察腹腔引流液质,量3.如发现吻合口瘘，应及时报告医生4.保持负压器通畅，持续负压引流，观察引流量,性质，并做好记录5.遵医嘱给予静脉输液，维持水，电解质，酸碱平衡，准确记录24小时出入量6.给予肠内营养支持7.静脉给予高能量液体8.注意保持瘘口周围皮肤的清洁,干燥9.遵医嘱给予有效抗生素控制感染【重点评价】吻合口瘘的处理效果,瘘口周围皮肤的完整性，肠内外营养支持的效果。潜在并发症—胃排空障碍【相关因素】与手术切除了胃或十二指肠的起搏点,迷走神经干损伤有关【主要表现】发生在术后1周以后，可表现为上腹部饱胀、钝痛和呕吐,呕吐物含胆汁和食物。【护理目标】能及时发现患者出现的并发症。【护理措施】2.胃镜检查明确诊断，还可以将营养管置人空肠行肠道营养支持.3.必要时做好手术前准备工作。【重点评价】功能情况.潜在并发症—倾倒综合征【相关因素】【主要表现】表现有上腹饱胀、痉挛性腹痛、恶心、呕吐、腹鸣、嗳气随之出现腹泻;并有血管舒缩障碍【护理目标】能处理、预防患者出现的并发症。【护理措施】宣教患者少食多餐，进低糖类,高蛋白，高纤维的干食；餐时限制进水，可在餐间饮用,避免高糖，过咸食物.进食后平卧20-30min，可以减慢食物的推进，并预防或减轻症状的【重点评价】病人能了解倾倒综合征临床表现并预防。部分生活自理缺陷【定义】于一种自己没有能力进食或完成活动的状态，自己进行或完成沐浴、卫生活动的能力受损,维持令人满意的外表；自己完成入厕活动能力受损。【相关因素】与24小时持续输液及留置胃管有关.【护理目标】患者输液、卧床期间生活需要得到满足。【护理措施】1.评估患者自理程度、自理缺陷的原因及进行日常生活活动的能力;2.经常巡视病房，询问患者需要，及时帮助解决;3.将信号灯及常用物品放在患者易拿取的地方；4.协助患者床上排尿、排便,便后洗手；6.保持床单位清洁、平整，更换已污染的被服;【重点评价】谢。营养失调：低于机体需要量【相关因素】1机体代谢亢进.2胃肠功能紊乱，即消化吸收障碍.【主要表现】1病人体重下降，低于标准体重20%以上.2摄入的食物量为相对或绝对不足。4血清总蛋白、白蛋白、铁蛋质及血红蛋白值均低于正常。【护理目标】养不良的原因。2病人皮肤弹性、肌肉厚度及体重均逐渐增加至正常.3病人血清总蛋白、白蛋白等值正常。【护理措施】1根据病人病情,准确评估营养状况。2准确记录病人摄入的饮食量.4注意食物色、香、味及质应俱全，以增进食欲。药物宜磨碎后用水稀释经管道注入，以免堵塞胃管.⑤管饲液应温度适宜(38-40度)、量适中(每次注入<200mL)、浓度由稀至浓、注入速度宜慢，避免因食物过冷、浓度过高、量过持管道通畅.③遵医嘱使用微电脑输液泵恒速滴入全静脉营养液，防止因输注速度过快或过引起痉挛，从而影响营养液输入.【重点评价】2营养支持的效果：包括皮肤颜色、弹性、肌肉厚度、体重变化、伤口愈合情况以及血生化有感染的危险【相关因素】1有创操作，如置入中心静脉留置管。3全静脉营养液放置和输液时间过久。【主要表现】1病人中心静脉置管处局部红、肿、热、痛。2出现寒颤、高热等全身感染症状.3外周血白细胞计数升高。【护理目标】病人不发生由于营养液及其输入装置因素所致的感染。【护理措施】1评估病人可引起感染的危险因素。2每天更换置管处的无菌敷料，并用2％碘酒消毒局部、75%酒精脱碘，严密观察置管处有无红、肿、热、痛及分泌物产生。消毒其接头再更换.是否有管道感染的发生。内输完，多余者不再使用,防止细菌繁殖。②如发现局部有明显感染灶，或病人体温、外周生素提供依据，并另选部位重新穿针置管。病人有无腹泻以及大小便的性质，如有异常，应及时调整灌注液。【重点评价】1病人中心静脉置管处是否清洁、干燥、无脓性分泌物。2病人体温是否正常。3病人血象是否正常[白细胞数在(4—10)×109/L之间]。有腹泻的可能【相关因素】2食物污染。3管饲液的温度太冷或太热，浓度过高,输注速度过快.【主要表现】1病人腹胀、腹痛。2病人排便次数频繁。3病人大便量增多、性状改变。【护理目标】病人在进行营养支持期间不发生腹泻。【护理措施】放置不宜超过8小时，以减少细菌污染机会。3输注营养液时，开始浓度要稀、速度宜慢、首次量不宜过多，以免胃、肠不适应而引起腹泻.4输注的营养液如低于室温，可用医用输注恒温器加温输入,减少冷的营养液对肠道刺激而至蠕动增加引起的腹泻.5恰当选择食物种类，减少高脂、辛辣流质.6在管喂饮食期间,严密观察腹部情况，如有腹胀、腹痛、腹泻等症状,应调整灌注液浓度、7出现腹泻,应观察大便的量、性状，并留取标本送检，同时做好肛门处护理:用温水擦试，保持肛周皮肤干燥，避免大便频繁刺激肛周皮肤而糜烂。【重点评价】1病人大便次数，每次量及性状.2病人对进食不同食物的胃肠道反应。3病人接受管饲营养液的乐意程度及耐受情况。有误吸的危险【相关因素】1管饲速度太快、一次量过多，引起返流误吸。2管饲病人意识障碍、咽反射消失。【主要表现】1病人急剧呛咳，发绀，呼吸困难。【护理目标】1病人气管通畅无阻.2病人无误吸现象.【护理措施】3每次喂食前一定确定鼻饲管在胃内,其方法：①抽吸胃管，看是否有胃液抽出，如抽出胃4每次注食速度不能过快、过急，且每次注入量应小于200mL。5给气管抽管或切开置管的病人注食前将气囊充气2—5mL，以食物返流误入气管.6昏迷病人注食后，1小时内尽量少翻动病人，如需搬动，动作宜轻、稳，以免食物返流，况，并记录。⑥遵医嘱使用抗生素，预防感染。【重点评价】病人气管是否通畅,有无咳嗽及呼吸困难。有空气栓塞的危险【相关因素】空气通过中心静脉置