医院等级评审基本资料（医技部分）

医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科（一）《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。（二）药事管理委员会组成、活动、工作制度、职责及会议记录本。（三）药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。（四）药学人员三基训练及继续教育记录本。（五）药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。（六）处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。（七）药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）（八）抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）（九）执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。（十）临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。（十一）特殊药品应用的管理程序与制度。（十二）药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。（十三）完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。（十四）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的内容。（十五）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。二、医学影像科（一）《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。（二）放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。（三）临床随访、定期质量评价、持续改进记录。（四）副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。（五）放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。（六）放射事件的应急预案。（七）环境防护达标情况、辐射安全许可证。（八）上级管理部门对环境与设备检测报告。（九）放射防护培训记录。（十）操作人员定期健康检查体检记录。（十一）设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。（十二）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的内容。（十三）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。三、检验科（一）《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。（二）对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。（三）病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。（四）实验室标本处理消毒制度、规程。（五）工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）（六）防止意外事故应急预案。（七）对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。（八）检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。（九）强制性年检仪器设备的年检记录。（十）对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。（十一）标本接受SOP文件及记录。（十二）不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。（十三）门诊标本采集宣传资料。（十四）生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。（十五）项目失控分析、处理记录。（十六）科室负责人检查记录。（十七）质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。（十八）室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。（十九）实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录（二十）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的内容。（二十一）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。四、病理科（一）《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。（二）开展病理诊断服务项目的目录。（三）对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。（四）病理质量管理制度及记录。（五）病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。（六）标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。（七）检查申请单相关的记录及资料。（八）病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。（九）病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。（十）标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。（十一）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的内容。（十二）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。五、输血科（一）《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。（二）输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）（三）检查输血管理委员会会议记录。（四）输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。（五）开展成分输血情况情况。（六）输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。（七）急诊用输血的规定和程度及记录。（八）控制输血感染的方案。（九）血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。（十）血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。（十一）临床用血申请、登记制度及记录。（十二）履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。（十三）完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。（十四）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的内容。（十五）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。六、手术室（一）《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。（二）手术室的保洁工作规定及记录。（三）接台手术之间的环境卫生规定及记录。（四）洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。（五）医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。（六）各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。（七）针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。（八）手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（九）维护手术间无菌环境有关规定及记录。（十）各类仪器设备的操作流程及指引。（十一）各类手术配合流程及指引。（十二）手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。（十三）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的其他内容。（十四）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。七、供应室（一）消毒供应室有《医院消毒供应中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》、《四川省医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《四川省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。（二）消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。（三）对工作效率进行定期统计与分析记录。（四）消毒供应室的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。（五）消毒供应室建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。（六）消毒供应室建立年度工作计划与总结。（七）消毒供应室有岗位职责、操作规程。（八）消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。（九）消毒供应室有设备管理、器械管理规定。（十）突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。（十一）建立非惩罚性不良事件主动报告制度。（十二）去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。（十三）包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。（十四）无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。（十五）洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。（十六）灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。（十七）灭菌物品追溯与召回的制度。（十八）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》要求的其他内容。（十九）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。八、营养科（一）《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。（二）专职营养师及相关的专业人员情况记录。（三）开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。（四）指导并开展肠内营养液配制情况及记录。（五）参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。（六）开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。（七）营养科的工作制度和工作人员岗位职责。（八）制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。（九）营养医师参与：⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。（十）营养师参与会诊记录。（十一）住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。（十二）按照《二级综合医院评审标准实施细则（2012）》版要求的内容。（十三）达到A的项目必须要有支撑材料（表彰文件、数据结果、报表、质量分析图等）。物诊科（一）物诊科有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。（二）物诊科建立各项规章制度和技术操作规范。（三）物诊科有图像质量评价小组，定期开展图像质量评价活动