等级医院评审医疗相关资料准备

等级医院评审医疗相关资料准备一、有关医疗法规（法规的学习记录）二、科室应急预案及响应机制如建立需有学习、培训、参与应急的记录科室灾害脆弱性分析及对策：有分析、有整改、有效果。有分析如火灾用电线路老化，氧气爆炸，治安，窗户无防护栏--坠楼、无床护栏—坠床，有整改相关防护，有效果效果分析。四、科室应急培训和演练：1.医院的相关培训及考核2.科室每年一次的系统的防灾训练记录3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案的应急演练。五、科室停电事件的应急对策：1.停电可能带来的胃肠镜检查中断2.治疗—心电监护，静脉泵注射停止运行3.应急措施：a.做好预充电仪器的维护；b.改为人工监测和静脉点滴；c.由此引起的其它困难应急电筒、蜡烛等。六、患者入、出、转科管理的制度和流程：1.建立制度，流程（医院相关文件）2.科主任、护士长为负责人。3.便民措施（如何便民？）4.科室无床或设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方法如在急诊科、重症监护病房留观（指重病人）一般病人电话预约床位，及时转上级医院等；5.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行—学习记录—医教科的检查结果记录。七、加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者的病历与相关信息，提供方便快捷的服务：1.有医院的相关文件和制度。2.转科转院前的准备—a.会诊；b.告知病人家属转诊、转科理由，可能在此过程中出现的危险取得同意；C.交接班资料—交接班本—交接班记录（转科记录）。八、建立入院、出院健康教育及预约随访登记本：（C级）1.登记本。2.制度—健康教育；随访—预约。3.落实情况=1\*GB3①入院时的宣教单=2\*GB3②出院小结。（B级）随访的形式记录有据性，护理部的督导检查记录。（A级）护理部定期修改下发的相应制度及措施。九、建立保障患者合法权益工作记录：（C级）1.职责与制度—医院相关文件；2.医患、护患沟通书；3.相关学习记录。（B级）病历记录—沟通书每份病历都有医务处、护理部的督导检查登记。（A级）持续改进记录—一医教科、护理部的医疗质控反馈记录中关于此方面的整改措施。相关制度（卫生部的医院的相关文件，病历的要求—相关谈话沟通记录病史部分签字认可）落实过程：具体的谈话、沟通、同意书的完成——在病历中可查；培训：a.有合法权益、知情同意告知方面的培训与学习记录（医院、科室）；b.沟通技巧培训（医院、科室）；c.各种知情同意手续：1.病历中有记录2.有关表格应归拢收集在一起以备查询。改进记录（医院、科室的工作记录）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的制度与措施有保护患者隐私的相关措施，如，医院有患者医疗信息的电脑设置屏保，电梯间等公共场所张贴“请不要在公共场所谈论患者的病情”。十、实验性临床医疗工作记录。（有关制度、审查程序，未开展的记录）十一、投诉管理有《医院投诉管理办法（试行）》有“首诉负责制”——医院相关文件投诉管理制度——相关文件投诉处理流程——医院相关文件完善的投诉协调处置机制：1.异常信息上报；2.投诉发生后科室交谈、沟通；3.请党办、行政办及时介入；4.标本、医疗文件封存；5.结论。医疗纠纷的处理：1.有医疗纠纷范围界定，处理制度与操作流程（医院相关文件）；2.医疗人员有关医疗纠纷的发生，处理知识的学习及相应职责；3.医院有法律顾问、律师；4.医疗纠纷的案例教育——质控反馈大会，相关医疗纠纷的处理通报；5.科室相关纠纷的处理过程及学习、整改措施（各科室投诉病历记录）。1.公布投诉部门：党办、行政办地点、接待时间及联系方式（在科室走廊张贴）；2.科室有投诉档案—投诉登记、处理、结果；3.有关投诉的整改措施。患者及员工投诉渠道：eq\o\ac(○,1).科主任、护士长，如不满意—eq\o\ac(○,2)..医院（党办、行政办，员工找相关负责院领导直至院长。对投诉的处理：包括整改措施，奖罚规定（劳务费、考核、晋升挂钩）。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训：1.医院的培训包括法律的学习，法律顾问的上课、科室的学习；2.典型案例的学习——医院部分、科室部分（通报）；3.效果评价——纠纷差错减少、沟通水平提高、内容详尽。保护患者隐私权的设施、措施：1.科室没有病床间的隔帘（需解决）；2.暴露部位检查时要给病人解释其意义，征得病人同意，尽量避免暴露太多、太久，减少周围人数等等；3.沟通在办公室，尽量减少无关人员在周围；4.有督导检查总结的反馈改进措施（医院的、科室的）；5.有成效：病人满意度调查十二、关于查对制度，患者身份识别：身份识别：1.有医疗护理中确认患者身份的制度，方法和核对程序、强调核对时有患者或其它亲属陈述患者姓名；2.至少同时使用两种身份识别方法：姓名、年龄、病历号、床号等；3.医护人员学习，掌握制度及流程——有记录；4.科室有制度执行督查、整改、效果记录；5.医疗护理督查（医院）总结反馈记录，成效分析（年终总结）；6.全科所有病人实行了“腕带”身份识别措施；职能部门的督导检查总结反馈，改进措施、护理部的检查记录。十三、特殊情况下医务人员之间的有效沟通：医嘱相关制度：1.开具医嘱的相关制度与规范；2.医务人员对有疑问、不确定内容的澄清过程——找开医嘱者澄清；3.职能部门的督查记录—质控检查、处方点评，奖惩措施；4.处方合格率。（二）口头医嘱的相关制度与流程：1.制度与流程—医院相关文件；2.流程：医师下达的口头医嘱—执行者复述—两人核查后执行；3.事后及时补记；4.督导检查记录—质量检查过程记录；5.持续改进记录。（三）“危急值”报告制度与处置流程：1.制度与流程（医院已有）——检查结果范围（危急值项目——有更新项目）；2.规范化接获—记录—报告—处理；3.医护人员知晓制度与流程——培训考核记录；4.职能部门的督查记录——质控检查（每年至少一次）；十四、手卫生、院感控制手卫生设施齐全：流水—清洁剂—擦手设施（一人一毛巾—干净、干燥即可）（上报院感复审办明确）—宣教图示。手卫生的培训考核记录—要求全员掌握，正确率在90%以上（A为95%以上）职能部门的督查记录，整改措施？—效果十五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生有防范患者跌倒、坠床的相关制度，多部门协作；有跌倒、坠床风险评估—再评估（病情加重、用药如：镇静剂等的使用），在护理记录中有记录；主动告知患者跌、坠风险及防范措施（如：卫生间偏远，湿滑有台阶，蹲式排便，旁边无扶手，普通床位没有护栏，需要家属陪同上卫生间，行动不便、病情危重需家属用心陪护等）医院设施（无走廊扶手，卫生间及地面无防滑）有改进；对特殊病人有主动告知，警示标识（无）语言提醒、搀扶，增设床档等—需有相关记录医护卫生员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序—有培训记录（人员内容）高危患者入院时跌、坠床风险评估率≥90%以上（B），A为100%跌、坠意外事件报告制度，处置预案，工作流程有培训考核，知晓率≥95%—有记录可查根据跌、坠事件有总结分析，完善措施，保障安全（科室跌倒病历记录）十六、防范与减少患者压疮发生压疮风险评估与报告制度，工作流程。有压疮程序及护理规范总结：高危患者风险评估率≥90%（C级）职能部门有督查、整改分析持续改进有成效，高危评估达到100%（A级）有预防压疮的护理规范及措施医护人员掌握—培训考核记录职能部门督查改进措施有成效—落实以上预防措施，没有非预期压疮发生十七、妥善处理医疗安全（不良）事件有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程对员工的教育和培训—必须有记录有报告途径：医生护士—科主任、护士长—医院相关部门（医教科、护理部）每百张年报告≥10件（C级）、15件（B级）、20件（A级）医务人员知晓率100%对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施有鼓励主动报告的激励机制对不良事件呈报实行非惩罚制度严格执行《新医疗过失行为和医疗事故报告制度》的规定十八、患者参与医疗安全有主动邀请病人及家属参与医疗安全活动的相关规定如：1.对现病史记录的签字认可；2.有入院时的健康宣教；3.有创操作及诊治前的谈话记录；4.入院初、诊治期间、出院前谈话记录；5.治疗方案改变时的谈话，征求意见记录；6.特殊药物和治疗进行前的谈话记录；7.对多种方案选择的告知宣教等（激素、抗结核、杂症性肠病药物的选择等）；8.输血前谈话记录；9.胃肠镜常规检查及介入治疗前谈话记录(穿刺、腔镜)。患者不了解的情况（有据可查、沟通记录—在病历中反映）职能部门的监管、改进（每次的医院质量检查情况汇总和反馈）鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询——具体办法（提供药剂科电话、临床药学人员名单等）职能部门有督查、整改记录有成效——医疗安全（不良）事件发生率下降（与往年同期统计数据对比）十九、医疗质量安全管理与持续改进（一）科室质量与安全管理组织1.(1)有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人(2)有科室质量与安全管理工作计划并实施(3)有科室质量与安全管理工作制度并落实(4)有科室质量与安全管理工作的各项工作记录2.(1)定期检查、召开会议，提出改进措施(2)对科室质量安全指标进行资料收集和分析（病历质量，急危重病人输血，抗菌药物、特殊药物、有创操作、胃镜室）(3)运用质量管理方法与工具进行汇总分析、持续质量改进。（二）医疗质量管理与持续改进1.（1）有医疗质量关键环节管理标准与措施（2）重点部门（内镜室）的管理标准与措施（技术准入、院感防护措施、仪器的保养和正常使用）（3）主管职能部门的监管（医教科、护理部、院感科）2.（1）相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实：学习考核记录（2）主管部门的监管职责履行情况：定期的检查记录、分析、反馈及改进措施记录（3）持续改进有成效：存在的问题的改进记录、有关数字统计、对比3.执行医疗质量管理制度、重点是核心制度：（1）落实各项医疗质量管理制度：有核心制度16个；（2）医院及科室的培训（学习、考核记录）（3）有主管职能部门监管（医教科、护理部、院感科等）（4）有院科两级的督导检查（记录）整改措施（文字记录）（5）有持续改进记录（每次的整改记录）有成效（整改后取得的效果有总结）4.有临床技术操作规范和临床诊疗指南（1）有临床技术操作规范（三基考核及训练）临床诊疗指南（需收集齐全）（2）有规范和指南的培训记录（3）对规范和指南的执行情况有督导检查记录（历次质控记录—有相关内容的记录）（4）对指南和规范的补充和完善。5.三基培训与考核（坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”）（1）有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度（eq\o\ac(○,1)医疗eq\o\ac(○,2)护理eq\o\ac(○,3)腔镜操作、洗消、护理监护（呼吸，心电等）（2）科室有专人负责（科主任、护士长）（3）有不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划（eq\o\ac(○,1)医疗eq\o\ac(○,2)护理eq\o\ac(○,3)腔镜操作、洗消、护理、监护（呼吸，心电等）（C级标准）（4）落实了培训及考核计划（试卷、登记、医生腔镜技术培训结果）覆盖率100%（B级）（5）结果：在岗人员参加“三基”考核合格率100%（A级）6.建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件隐患缺陷不隐瞒和漏报（1）有医疗风险管理方案—风险的识别、评估、分析、处理和监控等内容（百度网有具体内容）（2）针对主要风险制度相应的制度、流程、预案或规范（3）医院医疗风险事件的预警通告（抗菌药物使用不正确，跨系统收治病人等）以上为C级（4）对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施（B级）（5）A级为医院部分7.落实患者安全目标：（1）院、科将实施“患者安全”作为推动患者安全管理的基本任务—有医院的相关文件，科室工作计划中有此项。（2）为实施“患者安全目标”提供所需人力物力—如腕带、警示标识、三级考核、进修学习、技术准入等等。（3）对员工进行相关知识（具体目标）的培训考核（有试卷记录）知晓率≥90%（B级）（4）安全目标在日常运行中安全落实（以上目标的执行登记）（A级）（具体有）：eq\o\ac(○,1).确定查对制度，识别患者身份。eq\o\ac(○,2).确定在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。eq\o\ac(○,3).确定手术安全检查制度—内镜下的治疗。eq\o\ac(○,4).执行手卫生规范。eq\o\ac(○,5).加强特殊药物管理。eq\o\ac(○,6).临床危急值报告。eq\o\ac(○,7).防范跌、坠。eq\o\ac(○,8).防范压疮。eq\o\ac(○,9).妥善处理医疗安全（不良）事件。eq\o\ac(○,10).患者参与医疗安全。8.科室质量管理小组成员的培训、学习、改进。（1）小组人员接受质量管理培训，具有相关技能（C级）（2）应用质量管理技能开展管理与改进活动，有案例说明—案例发生、处理、整改措施（B级）（3）科室管理工作有持续改进—评价不足、欠缺、差错，整改措施—取得的成效（A级）9.临床路径管理；10.单病种质量信息；11.建立技术管理制度（1）有医疗技术管理制度（医院相关文件）（2）落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级、分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。（3）一类技术经过医院审批，有审批资料。二、三类是否申报。二、三类技术有哪些？（网上可查）（4）已开展的二、三类技术情况记录（以上为C级）。（5）有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。（6）有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。（7）有完整的医疗技术管理档案资料（以上为B级）。（8）主管部门有监管、评价，对医疗技术有分级、准入、中止，有动态管理（A级）12.医疗技术风险预警机制，医疗技术损害处置预案（1）有医疗技术风险损害处置预案（医院有相关文件）（2）当可能影响到医疗质量和安全的条件发生变异时有中止实施诊疗技术的规定（技术力量、设备和设施—文件）（以上为C级）（3）管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程—学习、考核记录（4）主管部门履行监管职责—医务处的督查记录（以上为B级）（5）有医疗技术风险预警机制（A级）二十、住院诊疗管理与持续改进（一）由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序（评估制度网上有）与病情评估诊断的结果为患者提供规范的优质化服务1.有对患者评估管理制度，操作规范与程序（包括患者病情评估的重要范围，评估人的资质、评估标准、内容时限、记录格式）（医院有相关文件）2.实施评估的人员具备法定资质：医师、护师执业证书。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训—学习、考核成绩（以上为C级）4.对患者病情的评估结果为诊疗方案提供依据和支持—初步诊疗方案，第一次医患沟通；5.主管部门对上述工作履行监管职责—医教科的督查记录（以上为B级）6.持续改进评估质量，为患者提供同质化的服务（同等质量服务）—评估的指标的细化，范围的扩大等（A级）（二）按照《临床诊疗指南》，《临床技术操作规范》，《药物临床应用指南》，《临床路径》规范诊疗行为。1.有临床诊疗指南，疾病诊疗规范，药物临床应用指南等—相关指南、规范备齐；2.对临床检查、诊断、治疗，使用药物和植、介入类医疗器械的规范—医院、科室的相关规定；3.对医务人员有指南、规范的培训与教育—学习记录（以上为C）；4.主管部门（医教科）对住院重点疾病的督查监管—相关记录（所在科的住院重点疾病是哪些？）；5.重点病种质控有效（相关质控指标符合要求）、诊疗行为规范，医疗质量持续改进：督查结果汇总、对比（A）；（三）对疑难危重、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，制定最佳诊疗方案。1.有疑难危重、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的制度与程序（医院相关规定，可上网下载）（C）2.有主管部门监督管理（医教科的质控检查）对问题及时反馈—相关检查总结及记录（B）3.持续改进有成效：对多学科的会诊，诊疗方案，诊疗结果等项目进行总结对比，持续改进。(四)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查药物治疗、手术、介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。1.住院治疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.诊疗小组合理：副主任医师以上任组长。举例：eq\o\ac(○,1).xx主任医师—主治医师—住院医师eq\o\ac(○,2).xxx主任医师—主治医师—住院医师(1-2名)3.各级各类人员有明确岗位职责与技能要求（见医院制度职责手册）。4.根据需要及时调整诊疗组织—排班表的变更记录。5.有院、科两级诊疗质量监管制度，存在问题及时反馈—督查制度及督查记录反馈记录等。6.持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全—-对存在问题的分析、改进成效等的总结.(五)每位住院患者有适应的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。1.根据病情评估，制定诊疗方案（检查、治疗、护理计划等）诊疗计划：a、初步诊断b、确定诊断等。有高级职称者核准。2.有保证诊疗计划适宜性的各种措施并落实—即要求首程（含初步诊断、诊疗计划等）要有副高以上职称者签字认可，入院3日内有副高以上者提出确定诊断，特殊检查与治疗须有副高以上职称者认可等。3.有院、科两级的质量管理制度（同四第5条）及督查——制度、督查记录。4.监管有成效，上级医师对方案核准率100%——已达到（病历有反映、住院病历质控有总结）（六）有院内会诊管理制度与流程。1.院内会诊管理制度与流程。2.重症疑难患者多学科联合会诊。3.对会诊制度的落实有督查、评价、整改—医院相关检查体现。4.持续改进有效果—会诊质量提高（资质、会诊记录符合要求，会诊及时保证了患者诊治的连续性）。（七）有医师外出会诊管理制度与流程。1.有外出会诊管理制度与流程。2.外出会诊管理档案—登记本。（八）更新医院临床诊疗工作指南与规范。1.相关制度—医院相关文件？没有则报医教科，上网下载。2.更新了的诊疗指南、规范有哪些？—-及时收集全国相关系统疾病的诊疗指南与规范更新，可上网查。3.用更新后的临床诊疗指南/规范的培训—学习记录、考核记录。4.医教科的监管督查记录（九）对出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导。1.有对出院指导与随访的相关制度和要求。2.有医生、护士对患者如何服药、营养、康复等服务内容，包括生活、工作中的注意事项—出院小结中出院医嘱的格式——如（1）目前病情情况（2）需要服用的药物（3）服用药物需注意的事项（剂量、时间、疗程、药物毒副作用，按时复查肝、功、血常规。服药期间不能怀孕等）（4）定期专科门诊随访（5）生活中需要注意的问题：情绪愉快稳定、改善睡眠、适当营养运动、饮食中要注意的问题等。3.建立出院患者随访与指导流程。4.为患者社区治疗提供建议方案—出院医嘱，双向转诊医嘱等。5.有随访工作落实记录—记录本。6.有主管部门的总结评价及改进措施——医教科、护理部的检查记录（B级）。7.对随访工作有追踪、持续改进有成效——随访工作的记录——总结——改进——效果。（十）对特定患者采用多种形式定期随访。1.有对特殊患者（临床或科研所需）定期随访制度、形式包括书面、电话、召回、家访，并有记录——记录本（C级）。2.有定期随访的总结评估，发现并解决问题——记录本（B级）。3.持续改进有成效——记录本（A级）。（十一）出院患者有出院记录。1.出院记录内容完整，与住院病历的内容一致（C），建立出院记录书写要求及格式。2.主动向患者告知出院记录的内容，提供相应查询（医生科室电话）医教科有总结评价、改进措施——病历质量检查记录（B）。3.持续改进有成效出院记录100%规范——病历质量检查记录（A）。（十二）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。1.有以上要求的人员组成的质控小组—见科室质控小组。2.有质控小组工作职责，工作计划，工作记录——有的准备，没有的需补充。3.有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程，诊疗规范——见医院的有关与医疗质量和医疗安全相关的核心制度，三级医生和护士岗位职责，基本操作技能要求，相应专业的诊疗指南与操作规范，抗生素使用规范，血制品应用规范，医疗技术准入授权制度（科室）等（要写出以上制度及规范的名称即可）.4.进行质量与安全管理培训与教育—学习以上制度规范的具体内容、时间、地点、人员、效果——口头提问及试卷等（以上为C级）。5.科室质控小组有定期自查、评估分析、整改—每月1-2次检查的活动记录（最少要有1次）6.主管部门的定期检查、评价、分析、反馈（医教科、护理部）有检查记录、结果7.有完整的质量管理资料体现持续改进成效。（A级）（十三）根据《病历书写基本规范》对住院病历质量实施监控与评价。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定—找医院相关文件及规定。2.将病历书写规范作为医生岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%—培训记录及考核成绩（医教科相关培训记录）。3.病历书写为临床医师“三基”培训主要内容之一—院、科两级的有关考试卷。4.将病历质量评价结果，用于临床医师技能考核，并有反馈—找医院有关质量检查反馈中关于病历质量问题的奖与罚。5.有院、科两级病历质控人员定期开展质控活动，有记录。病历质控记录。（C级）6.有住院病历质量监控与评价的信息化系统—有没有问信息科。7.主管部门监管、评价、分析、反馈、整改措施—即医院有关病历质量检查的结果。（6.7达B级）8.甲级病历≥90%，无丙级病历。（A级）（十四）对